دوره 9، شماره 4 - ( زمستان 1401 )                   جلد 9 شماره 4 صفحات 347-332 | برگشت به فهرست نسخه ها

Research code: 22246
Ethics code: IR.SUMS.REC.1400.008


XML English Abstract Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Fereidouni A, Ghanavati M, Teymoori E, Maleki Z, Barasteh S, Vizeshfar F. Compliance With the COVID-19 Infection Prevention and Control Guidelines in Operating Room Staff: A Cross-Sectional Study in Iran. J Prevent Med 2022; 9 (4) :332-347
URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-620-fa.html
فریدونی آرمین، قنواتی مریم، تیموری اسماعیل، ملکی زهرا، برسته سلمان، ویزشفر فاطمه. بررسی میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری‌کننده ابتلا به کووید-19‌: یک مطالعه مقطعی در ایران. طب پیشگیری. 1401; 9 (4) :332-347

URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-620-fa.html


1- گروه آموزشی تکنولوژی اتاق عمل، دانشکده پرستاری و مامایی شیراز، شیراز، ایران.
2- گروه آموزشی تکنولوژی اتاق عمل، دانشکده پرستاری و مامایی جندی‌شاپور اهواز، اهواز، ایران.
3- گروه آموزشی تکنولوژی اتاق عمل، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران.
4- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز، شیراز، ایران.
5- مرکز تحقیقات مدیریت سلامت، دانشکده پرستاری، دانشگاه علوم‌پزشکی بقیه الله، تهران، ایران.
6- گروه آموزشی پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی ، دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز، شیراز، ایران.
متن کامل [PDF 6775 kb]   (571 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (686 مشاهده)
متن کامل:   (915 مشاهده)
مقدمه
پاندمی کووید-19 بزرگ‌ترین عامل تهدید‌کننده سلامت انسان‌ها در قرن اخیر است [1]، به طوری که در طی چند دهه گذشته بیش از سایر پاندمی‌ها موجب تزلزل جوامع و مرگ در سراسر جهان شده است [2]. الگو، سرعت و مدت زمان این همه‌گیری نشان‌دهنده نقاط ضعف موجود در زیرساخت‌های سیستم‌ بهداشت جهانی است [3]. در طی این پاندمی، آسیب‌پذیری ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشت چالشی جدی برای نظام سلامت کشورها بوده است [3]، به نحوی که طبق گزارش دبیر کل سازمان بهداشت جهانی، 10 درصد مبتلایان به کووید-19 در جهان را متخصصین مراقبت‌های بهداشتی تشکیل داده است [4] و به نظر می‌رسد ممکن است به دلیل تماس مستقیم با بیماران تعداد مبتلایان افزایش پیدا کند. 
سیستم‌های بهداشتی کشورهای مختلف عمدتاً شامل بیمارستان‌ها، مراکز سرپایی و مراکز سلامت جامعه هستند. در بیمارستان‌ها عمدتاً پروسیجرهای جراحی انجام می‌شود که بیشتر این اعمال جراحی اجتناب‌ناپذیر است و در زمان این پاندمی، ارائه‌دهندگان خدمات سلامت ناگزیر به ارائه این خدمات به مردم هستند [5]. سالیانه حدود 234 میلیون عمل جراحی در جهان انجام می‌شود، به طوری که از هر 25 نفر 1 نفر عمل جراحی می‌شود [6]. 
اعضای تیم جراحی، درمان‌های تخصصی و غالباً پیچیده‌ای را در محیط اتاق عمل ارائه می‌دهند [7]. این درمان‌ها نیازمند دستورالعمل‌های ‌پیشگیری و کنترل عفونت است که به طور خاص برای فضای اتاق عمل طراحی شده باشد [7]. اگرچه اتاق عمل، به طور کلی برای مقابله با شرایط پرخطر طراحی شده‌اند، اما تهاجمی بودن تکنیک‌های جراحی، مسری بودن بیماری، منابع محدود و فشار کاری پرسنل، به طور قابل‌توجهی خطر انتقال بیماری و حجم کار را در اعضای تیم‌ جراحی افزایش می‌دهد [8]؛ بنابراین تبعیت اعضای تیم جراحی از دستورالعمل‌های محافظتی پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید-19 خطر ابتلا به این بیماری را کاهش می‌دهد [9، 10]. 
سازمان بهداشت جهانی، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها و کالج جراحان آمریکا خلاصه‌ای از این دستورالعمل‌ها را ارائه داده‌اند که شامل محدود کردن اعمال جراحی به جراحی‌های اورژانسی و ضروری، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی برای تیم جراحی، رعایت استانداردهای ایمنی و تجهیزاتی اتاق عمل (سالم بودن سیستم تهویه و فیلتراسیون) و تفکیک اتاق عمل برای بیماران قطعی مبتلا به کووید-19 است [9، 11-15].
اگرچه امروزه تولید واکسن کووید-19 باعث کاهش مرگ‌و‌میر و ابتلا به این بیماری شده، اما ایجاد سویه‌های جدید ویروس کرونا، مانند سویه دلتا ( B.1.617.2) یا لامبدا به علت جهش‌های متوالی، احتمال اثربخشی واکسیناسیون را در آینده به مخاطره انداخته است [16]. علاوه بر این، طبق گزارش مجله پزشکی نیوانگلند، طغیان مجدد عفونت کووید-19 در میان کارکنان سیستم بهداشتی با واکسیناسیون کامل، اهمیت تبعیت از دستورالعمل‌ها را دو‌ چندان می‌کند [17]. 
امروزه بهبود واحد اتاق عمل از نظر کمیت و کیفیت مراقبت نقش مهمی ایفا می‌کند، توجه به ایجاد و حفظ استانداردهای کنترل عفونت و بهداشت برای پرسنل و بیماران از دغدغه‌های اساسی بیمارستان‌ها در شرایط حساس کنونی است. مطالعه لطفی و همکاران [18] در شهر تبریز نشان داد میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از استانداردهای پیشگیری از کووید-19 در سطح متوسطی است. با توجه به حجم نمونه و وسعت منطقه محدود در مطالعه لطفی و همکاران و همچنین محدود بودن این چنین مطالعاتی در اتاق عمل؛ بنابراین مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید- 19 ‌در حجم نمونه بالا در 10 کلان‌شهر ایران انجام شد. 

مواد و روش‌ها
این مطالعه مقطعی روی 876 پرسنل اتاق عمل از 1 مهر سال 1399 تا 1 اردیبهشت سال 1400 در 10 شهر ایران انجام شد. اندازه حجم نمونه براساس یافته‌های مطالعه لطفی و همکاران [18] با سطح معناداری 0.34=P و با استفاده از فرمول
 P (1-P)/d2 ‌‌n=Z2 با سطح اطمینان 95 درصد و 0.05=(d) 345 نفر به دست آمد و با در نظر گرفتن design effect=2.5 حجم نمونه 862 نفر محاسبه شد (فرمول شماره 1). 



روش نمونه‌گیری در این پژوهش، خوشه‌ای چندمرحله‌ای بود. در مرحله اول 10 شهر (تهران، مشهد، اصفهان، شیراز، تبریز، اهواز، کرمانشاه، کرمان، مازندران و همدان) انتخاب شد. مرحله دوم، 3 بیمارستان اصلی پذیرش‌کننده بیماران مبتلا به کووید-19 در هر شهر به‌صورت تصادفی ساده (با استفاده از قرعه‌کشی) انتخاب شدند. در مرحله بعد، با کسب اجازه از دانشگاه علوم‌پزشکی در هر شهر، لیست اسامی پرسنل اتاق عمل از مراکز بیمارستانی تهیه شد. در‌نهایت، از آن لیست، افراد به‌صورت تصادفی ساده (جدول اعداد تصادفی) انتخاب شدند و سپس لینک پرسش‌نامه برخط ازطریق برنامه‌های مجازی (واتس‌آپ و تلگرام) برای گروه هدف ارسال شد. اگر شماره تماس افراد اشتباه بود یا تمایل به همکاری نداشتند، عدد تصادفی بعدی انتخاب می‌شد (تصویر شماره 1). 



معیارهای ورود به مطالعه شامل حداقل مدرک کاردانی اتاق عمل و بیش از 3 ماه سابقه کار به عنوان پرسنل اسکراب یا سیرکولر در اتاق عمل بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز نقص در تکمیل پرسش‌نامه و انتقال پرسنل به سایر بخش‌ها یا بیمارستان‌ها بود. در طراحی پرسش‌نامه برخط، IP filtering برای جلوگیری از پاسخ‌های تکراری استفاده شد و شرکت‌کنندگان در هر زمانی می‌توانستند از تکمیل پرسش‌نامه خودداری کنند. در ابتدای پرسش‌نامه، اهداف مطالعه توضیح داده شد و رضایت‌نامه کتبی آگاهانه قبل از تکمیل پرسش‌نامه از هر شرکت‌کننده به‌صورت الکترونیک اخذ شد. 
در مطالعه حاضر، از 2 پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه دستورالعمل‌های محافظتی پیشگیری از ابتلا به کووید-19 در اتاق عمل استفاده شد. هر 2 پرسش‌نامه به‌صورت یک پرسش‌نامه جامع در یک لینک طراحی شد. جهت درک و فهم بیشتر سؤالات و همچنین مشخص کردن مشکلات احتمالی در اجرای مطالعه، یک مطالعه پایلوت روی 200 نفر از پرسنل اتاق عمل انجام شد و درنهایت، لینک نسخه نهایی پرسش‌نامه ازطریق واتس‌آپ و تلگرام به گروه هدف ارسال شد.
اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل 2 بخش بود: بخش اول، سؤالاتی درباره سن، جنسیت، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، وضعیت استخدامی، نوع بیمارستان و سابقه کار و بخش دوم، سابقه ابتلا به بیماری زمینه‌ای، سابقه ابتلا به کووید-19، تمایل به دریافت واکسن و شرکت در کارگاه آموزشی استانداردهای پیشگیری از کووید-19 بود. 
برای سنجش میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از دستورالعمل‌های محافظتی پیشگیری از ابتلا به کووید-19‌، از پرسش‌نامه محقق‌ساخته استفاده شد. به منظور طراحی سؤالات پرسش‌نامه از مرور متون، دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با دستورالعمل‌های محافظتی از متخصصین مراقبت‌های بهداشتی و سایت‌های سازمان‌های مرتبط شامل سایت سازمان بهداشت جهانی، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها و کالج جراحان آمریکا استفاده شد [9، 11-15].
به منظور تعیین روایی پرسش‌نامه از 3 روش روایی ‌صوری و روایی محتوایی و روایی سازه استفاده شد. برای تعیین روایی صوری با 8 پرسنل اتاق عمل و 2 عضو هیئت علمی گروه اتاق عمل به‌صورت چهره به چهره مصاحبه شد و تناسب گویه‌ها با موضوع مورد نظر و ابهام در معنای کلمات یا عبارات گویه‌ها بررسی شد. در بررسی کیفی روایی محتوا، پس از انجام مصاحبه با 10 نفر از متخصصین (جراحان و استادان اتاق عمل) از آنان خواسته شد تا پرسش‌نامه را از نظر شیوه صحیح نگارش و اهمیت هر گویه بررسی کنند. به منظور بررسی روایی محتوا به روش کمّی از 2 شاخص نسبت روایی محتوا و شاخص روایی محتوا استفاده شد. 
برای بررسی شاخص روایی محتوا 4 معیار ساده بودن، واضح بودن، اختصاصی بودن و مرتبط بودن براساس طیف لیکرت 4 قسمتی براساس شاخص روایی محتوای والتس و باسل مدنظر قرار گرفت. براساس نتایج به دست آمده از مرحله روایی محتوایی کمّی، شاخص نسبت روایی محتوا هر 20 گویه بالاتر از 0/62 گزارش شد. براساس جدول لاوشه، آیتم‌هایی که نمره 0/62 و بالاتر را گرفتند، حفظ شدند [19]. 
شاخص روایی محتوای پرسش‌نامه نیز 0/94 و در سطح مناسب تشخیص داده شد. روایی سازه پرسش‌نامه به وسیله متخصصان و همچنین تحلیل عاملی اکتشافی با استفاده از روش تحلیل مؤلفه‌های اصلی با چرخش واریماکس تأیید شد. کفایت نمونه‌گیری‌ها به وسیله آزمون کیسر- مایر- الکین سنجیده شد. در این مطالعه تنها بارهای عاملی بزرگ‌تر از 0/3 به عنوان بارهای عاملی حائز اهمیت در نظر گرفته شدند. در تحلیل عاملی اکتشافی جهت تعیین روایی سازه پرسش‌نامه، براساس مقدار ویژه بزرگ‌تر از یک، 5 عامل استخراج شد که مجموعاً 51/17 درصد از واریانس کل مدل را تبیین می‌کردند که در این 5 عامل قوی‌ترین بارهای عاملی در هر عامل مشخص شدند. 
بر این اساس عامل اول «دستورالعمل‌های محافظتی قبل از انجام عمل جراحی» (6 گویه)، عامل دوم «دستورالعمل‌های نوع جراحی» (1 گویه)، عامل سوم «دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی» (8 گویه)، عامل چهارم «دستورالعمل‌های محیطی تهویه و فیلتراسیون هوا» (3 گویه) و عامل پنجم «دستورالعمل‌های محیطی دما و رطوبت» (2 گویه) نام‌گذاری شد. (Approx. Chi-Square=2906.520 ،(P=0.001, Kaiser-Meyer-Olkin Measure (KMO) =0.873 با توجه به این یافته‌ها می‌توان از روایی سازه پرسش‌نامه اطمینان حاصل کرد. 
پایایی پرسش‌نامه با تعیین همبستگی درونی آیتم‌ها (ضریب آلفای کرونباخ) با یک مطالعه پایلوت با حجم نمونه 200 نفر، 84/0 تعیین شد؛ بنابراین این پرسش‌نامه می‌تواند به عنوان یک پرسش‌نامه روا و پایا برای سایر تحقیقات استفاده شود. این پرسش‌نامه 20 سؤال با طیف لیکرت 3 گزینه‌ای داشت (1 کاملاً رعایت ‌شده، 2 تا حدودی رعایت‌ شده، 3 اصلاً رعایت نشده). حداقل و حداکثر امتیاز پرسش‌نامه به ترتیب 20 و 60 بود. امتیاز بین 20 تا 30 (تبعیت کم)، 31 تا 45 (تبعیت متوسط) و 46 تا 60 (تبعیت زیاد) از دستورالعمل‌های بهداشتی طبقه‌بندی شدند.
برای تحلیل داده‌ها از آنالیزهای توصیفی شامل تعداد، درصد، میانگین، انحراف معیار و آمار تحلیلی برای داده‌های کیفی و کمّی نرمال استفاده شد. تفاوت بین زیرگروه‌ها با استفاده از آزمون کای اسکوئر مقایسه شد. نرمالیتی متغیرهای کمّی ازطریق آزمون شاپیرو ویلک و ‌نمودارهای آماری (‌هیستوگرام و نمودار جعبه‌ای) سنجیده شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده به وسیله نرم‌افزار‌ SPSS نسخه 26 تجزیه‌و‌تحلیل شدند. P کمتر از 0/05 از لحاظ آماری معنادار در نظر گرفته شد.
این پژوهش توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز با کد اخلاق IR.SUMS.REC.1400.008 ‌تأیید شده است. رضایت‌نامه کتبی آگاهانه بعد از ورود به لینک پاسخگویی و قبل از تکمیل پرسش‌نامه از هر شرکت‌کننده اخذ شد. تمام اطلاعات به‌دست‌آمده از شرکت‌کنندگان در مطالعه محرمانه نگه داشته شد. شرکت‌کنندگان می‌توانستند در صورت عدم تمایل به ادامه، در هر مرحله‌ای از ‌تکمیل پرسش‌نامه برخط از تحقیق خارج شوند.

یافته ها
میانگین سنی 876 نفر پرسنل اتاق عمل شرکت‌کننده در مطالعه 5/4±‌28/5 سال بود. بیشتر شرکت‌کنندگان خانم (82/3 درصد) و مجرد (52/6 درصد) بودند. در این مطالعه بین شرکت در کارگاه آموزشی و میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری از ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری وجود داشت (0/002≥P). بین سایر اطلاعات جمعیت‌شناختی و بالینی با میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری از ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری یافت نشد. در این مطالعه 59 درصد از پرسنل اتاق عمل تمایل به دریافت واکسن کووید-19 را داشتند، اما 41 درصد به علت ترس از عوارض واکسن کووید-19 تمایلی برای دریافت واکسن نداشتند. جدول شماره 1، توزیع تعداد و درصد شرکت کنندگان و جدول شماره 2، ارتباط بین اطلاعات جمعیت‌شناختی پرسنل اتاق عمل و تبعیت از دستورالعمل‌های پیشگیری از کووید-19 ‌را نشان می‌دهد. 





در مطالعه حاضر، میانگین میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید-19، 7/11±42/29 بود. (‌6/5 درصد) 57 نفر از شرکت‌کنندگان سطح تبعیت پایین، (‌59/4 درصد) 521 نفر سطح تبعیت متوسط و (34/1 درصد) 298 نفر سطح تبعیت بالا از دستورالعمل‌ها داشتند. 



بیشترین میزان تبعیت پرسنل در بُعد دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی و کمترین میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل در بُعد دستورالعمل‌های نوع جراحی بود. ‌جدول شماره 3، تعداد و درصد میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از دستورالعمل پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید-19 را نشان می‌دهد. همچنین جدول شماره 4 ارتباط بین اطلاعات جمعیت‌شناختی و ابعاد پرسش‌نامه تبعیت از رفتارهای بهداشتی از ابتلا به کووید- 19 را نشان می‌دهد. 



در این مطالعه بین نوع بیمارستان با دستورالعمل‌های محیطی تهویه و فیلتراسیون هوا (0/001=P) و دستورالعمل‌های نوع جراحی (0/015=P) ارتباط معناداری وجود دارد. همچنین بین ابتلا به بیماری کووید-19 با دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی (0/015=P) ارتباط معناداری وجود داشت. همچنین جدول شماره 4 جزئیات ارتباط بین اطلاعات جمعیت‌شناختی و ابعاد میزان تبعیت از رفتارهای بهداشتی از ابتلا به کووید-‌19 را در هر بُعد نشان می‌دهد. 



بحث و نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر جهت بررسی میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید-19 انجام شد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای پیشگیری‌کننده از ابتلا به کووید-19 در سطح متوسط بود. بیشترین میزان تبعیت در بُعد دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی و کمترین میزان تبعیت در بُعد دستورالعمل‌های نوع جراحی بود. سایر مواردی که در مطالعه حاضر میزان تبعیت پایینی داشتند، شامل غربالگری کووید-19 قبل از عمل جراحی، وجود تهویه مجزا و تابلوی هشدار درباره محدودیت ورود و خروج برای بیماران با تست مثبت کووید-19 و استفاده از دستگاه‌های مکنده دود در اعمال جراحی است. 
هم‌راستا با نتایج مطالعه حاضر، در مطالعه لطفی و همکاران [18] نیز میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از پروتکل‌های بهداشتی پیشگیری از کووید-19 در سطح متوسط گزارش شد. البته پژوهش لطفی و همکاران ‌[18]، تنها در بیمارستان‌های استان تبریز انجام شده است که از این نظر مطالعه حاضر به دلیل حجم نمونه بالاتر و وسعت بیشتر مناطق نمونه‌گیری برتری دارد. مطالعه آشینیو و همکاران [20] در کشور غنا، میزان تبعیت از دستورالعمل‌های پیشگیری از کووید-19 ‌بین کارکنان مراقبت‌های بهداشتی را در سطح مطلوب گزارش داد. برخلاف مطالعه حاضر در مطالعه پاول جکسون و همکاران، میزان تبعیت از استانداردهای کنترل و پیشگیری از عفونت بین کارکنان بهداشتی مراکز سرپایی تانزانیا در سطح پایینی قرار داشت [21]. 
مغایرت نتایج بیان‌شده ممکن است به دلیل تفاوت در دسترسی به وسایل حفاظت فردی یا به دلیل نحوه انجام مطالعه و جمع‌آوری داده باشد. برای مثال در پژوهشی که در تانزانیا انجام شده‌، نتایج به‌صورت مشاهده عملکرد پرسنل و کارکنان ثبت شده است، در صورتی که در پژوهش حاضر، نتایج ازطریق خودگزارش‌دهی پرسنل به‌صورت برخط به دست آمده است. البته وجه تفاوت مطالعه پاول جکسون و همکاران، با مطالعه حاضر مکان انجام مطالعه است که در مطالعه حاضر اتاق عمل و در مطالعه پاول جکسون و همکاران بخش‌های سرپایی بیمارستان است.
براساس یافته‌های مطالعه حاضر، بیشترین میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل در بُعد دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی بود که این یافته با نتایج مطالعه لطفی و همکاران ‌[18]، آشینیو و همکاران [20] و آرنِتز و همکاران [22] هم‌راستا و با نتایج مطالعه میشل کاباما و همکاران [23] در کنگو مغایر است. در پژوهش‌های انجام‌شده توسط میشل کاباما [23] و آرنِتز [22] دلیل اصلی برای سطح تبعیت متوسط و ضعیف از دستورالعمل‌های تجهیزات حفاظت فردی، فقدان تجهیزات حفاظتی بود. با توجه به این موضوع پژوهشگران توصیه می‌کنند که در مواجهه با همه‌گیری فعلی بهبود تأمین منابع و تصحیح رفتار کارکنان و مراقبت‌دهندگان سلامت برای تبعیت از دستورالعمل‌های محافظتی ضروری است.
همان‌طور که اشاره شد کمترین میزان تبعیت در بُعد دستورالعمل‌های نوع جراحی بود. در مطالعه حاضر، محدود کردن اعمال جراحی به جراحی‌های اورژانسی و ضروری توسط مراکز درمانی سطح تبعیت پایینی داشت. در طی دوران پاندمی کرونا، با کاهش تعداد عمل‌های جراحی، می‌توان میزان ابتلا تیم جراحی را به کووید-19 کاهش داد [9، 11-15]. 
همچینین با کاهش تعداد جراحی‌ها می‌توان برخی از منابع و امکانات را که برای جراحی‌ها اختصاص داده شده است، برای استفاده بیماران مبتلا به کووید-19 به کار برد. در مطالعه دی اوربانو و همکاران [30] و مطالعه هابنِر و همکاران [31]، افراد از این دستورالعمل میزان تبعیت بالایی داشتند. علت این مغایرت را می‌توان به دلیل سوءمدیریت در اتاق عمل در مطالعه حاضر دانست. 
بر طبق یافته‌های مطالعه حاضر، بیشتر بیماران کاندیدای عمل جراحی قبل از ورود به اتاق عمل تحت غربالگری تشخیصی ابتلا به کووید-19 قرار نمی‌گیرند، در حالی که غربالگری کووید-19 قبل از عمل جراحی، با هدف حفظ ایمنی برای سایر بیماران و اعضای تیم جراحی لازم است. در حال حاضر، آزمایش‌های معمول سرولوژی کاربرد چندانی برای تشخیص عفونت حاد ندارد، از طرفی سی‌ تی‌ اسکن ریه و علائم بالینی بیشترین کاربرد را در تشخیص بیماران مبتلا به کووید-19 دارد [24]. 
در مطالعه‌ای که بِلاتو و همکاران [25] با هدف بررسی سیاست‌های غربالگری، اقدامات پیشگیرانه و عفونت‌های بیمارستانی ناشی از کووید-19در فرایندهای جراحی در 936 مرکز در 71 کشور انجام دادند، نشان داده شد بیشتر مراکز درمانی، دستورالعمل‌ غربالگری کووید-19 قبل از عمل جراحی را توصیه می‌کردند. همچنین میزان قابل‌توجهی از مراکز در سراسر جهان، عفونت کووید-19 را در بیمارستان تجربه کرده بودند و بیشتر این مراکز در غربالگری بیماران ناموفق بودند و افراد را به‌صورت بدون علامت گزارش می‌کردند. 
علاوه بر این، اختلافات قابل‌توجهی بین کشورها درباره سیاست‌های غربالگری و اقدامات پیشگیرانه قبل از عمل جراحی وجود داشت. پایین بودن میزان غربالگری در مطالعه حاضر و همچنین مطالعه بِلاتو و همکاران [25] می‌تواند به علت محدودیت ظرفیت آزمایش قبل از عمل جراحی یا انتظار بیش از 1 روز برای دریافت نتیجه آزمایش برای جراحی‌های اضطراری باشد که البته در حال حاضر به دلیل وجود تست‌های سریع تشخیص کووید-19 امکان این غربالگری امکان‌پذیر شده است.
وجود تهویه مجزا و تابلوی هشدار درباره محدودیت ورود و خروج برای بیماران با تست مثبت کووید-19، از‌جمله مواردی بود که در مطالعه حاضر بررسی شد و میزان تبعیت پایینی داشت. در مطالعه لطفی و همکاران [18] نیز وجود تهویه خودکار با حداقل 15 بار تغییر هوا در ساعت و وجود فشار منفی در اتاق عمل بیماران مبتلا به کووید-19، ازجمله اقداماتی بود که در اتاق عمل کمتر مورد توجه قرار گرفت. یکی از اجزای حیاتی اتاق عمل، سیستم تهویه مطبوع است که با تصفیه، رقیق‌سازی و فشرده‌سازی هوا، سطح اجسام زنده هوا را کاهش می‌دهد.
برای مثال، حداکثر 15 بار تغییر هوای تازه در ساعت و حداقل 3 بار در ساعت برای اطمینان از ضدعفونی هوا بین اتاق‌های عمل لازم است. در شرایط عادی باید از ورود هوای کنترل‌نشده به اتاق عمل از اتاق‌های مجاور جلوگیری شود که با اعمال فشار در اتاق عمل (فشار مثبت) در مقایسه با سایر اتاق‌ها (راهرو، اتاق‌های استریل و غیره) امکان‌پذیر است [26]. در اتاق عمل‌های بیماران کووید-19، توصیه می شود فشار اتاق عمل کمتر از راهروها و اتاق عمل‌های دیگر باشد تا از ورود هوای آلوده اتاق عمل به دیگر قسمت‌های بخش که امکان دارد باعث عفونت کارکنان و سایر بیماران شود، جلوگیری شود. علاوه بر این، تردد غیرضروری و باز و بسته شدن درِ اتاق عمل جریان هوا را مختل کرده و موجب انتقال عفونت به دیگر اتاق‌ها می‌شود [27، 28]. 
رعایت نکردن این اصول را می‌توان به عدم وجود سیستم‌های تهویه مناسب، مانند سیستم‌های لامینار، ازدحام غیرضروری افراد و باز و بسته شدن مکرر اتاق عمل در بیشتر بیمارستان‌های مورد‌ مطالعه نسبت داد. در شرایط عادی، بیهوشی معمولاً در بیماران تحت عمل جراحی در اتاق بیهوشی یا اتاق عمل ایجاد می‌شود و پس از اتمام روش جراحی، بیمار در واحد مراقبت‌های پس از بیهوشی یا در اتاق ریکاوری بهبود می‌یابد. با این حال، درباره بیماران مبتلا به کووید-19، از زمان انتقال بیمار به قسمت‌های مختلف اتاق عمل (از اتاق بیهوشی به اتاق عمل و از آنجا به اتاق ریکاوری) احتمال آلودگی مناطق دیگر وجود دارد و احتمالاً سایر بیماران و کارکنان را آلوده می‌کند [29]. 
استفاده از دستگاه‌های مکنده دود در اعمال جراحی‌، از‌جمله دستورالعمل‌های پیشگیری از ابتلا به کووید-19 است که در مطالعه حاضر سطح تبعیت پایینی توسط پرسنل دارد. دود جراحی، دودی است که از سوزاندن بافت هنگام استفاده از دستگاه الکتروسرجری خارج می‌شود. در این دود، بیش از 80 نوع ماده مضر شناسایی شده است [32-34]. 
طبق مطالعه‌ فریدونی و همکاران [35]، تعداد زیادی از پرسنل اتاق عمل، از عوارض ناشی از این دود آگاهی ندارند. با توجه به میزان عفونت‌های احتمالی که ازطریق دود الکتروسرجری خطر انتقال دارند، نگرانی‌های زیادی درباره خطر انتقال ویروس کووید-19 از این طریق در شرایط همه‌گیر فعلی وجود دارد و با توجه به نتایج مطالعه فریدونی و همکاران و آنچه که از مطالعه حاضر به دست آمد، می‌توان این‌گونه برداشت کرد که آگاهی کمی در‌باره خطر انتقال ویروس کووید-19 ازطریق دود کوتری وجود دارد که نشان‌دهنده لزوم آگاهی و آموزش در این زمینه است. از طرفی، این سطح تبعیت پایین می‌تواند به دلیل عدم وجود دستگاه‌های مکنده دود جراحی در مراکز درمانی باشد که در این صورت باید با تهیه این تجهیزات باعث بهبود سطح تبعیت پرسنل اتاق عمل شد. 
از بین متغیرهای جمعیت‌شناختی فقط 2 متغیر «شرکت در کارگاه‌های آموزشی و دریافت واکسن کووید-19» با میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از دستورالعمل‌های پیشگیری از ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری وجود داشت. 
در این مطالعه، بین شرکت در کارگاه آموزشی استانداردهای پیشگیری از کووید-19 و میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری از ابتلا به کووید-19 ارتباط معناداری وجود داشت. به گونه‌ای که افراد شرکت‌کننده در کارگاه آموزشی پیشگیری از ابتلا به کووید-19‌، تبعیت بیشتری از رفتارهای بهداشتی داشتند. 
کایم و همکاران [36] در پژوهشی به بررسی تأثیر آزمایشات آموزشی بر دانش و ایمنی و تاب‌آوری در بحران کووید-19 پرداختند. نتایج این مطالعه نشان داد آزمایشات آموزشی تأثیر چشمگیری بر متغیرهای بیان‌شده دارد. همچنین ظفر و همکاران [37] نیز در بررسی تأثیر آزمایشات آموزشی بر پرسنل درمان در زمان پاندمی بیان کردند که پس از انجام آزمایش، بهبود قابل‌توجهی برای مقابله و پیشگیری از انتقال کووید-19 به دست آمده است. 
همچنین نتایج این مطالعه نشان داد دانش شرکت‌کنندگان در مطالعه، درباره روش‌های صحیح استفاده از تجهیزات محافظت شخصی پیشرفت چشمگیری داشت که به طور خودکار شانس ابتلا و انتقال بیماری را کاهش می‌دهد؛ بنابراین ارائه آموزش‌های مناسب و به‌موقع می‌تواند در بهبود عملکرد پرسنل اتاق عمل در تبعیت از رفتارهای پیشگیری کننده از ابتلا به کووید-19 تأثیر بسزایی داشته باشد.
در پایان، بین تمایل جهت دریافت واکسن و رفتارهای پیشگیری کننده از ابتلا به کووید-19 شواهد معنادار آماری وجود نداشت و این موضوع می‌تواند به دلیل ترس از عوارض واکسن یا تأثیر شبکه‌های اجتماعی بر نگرش این افراد بر تزریق واکسن باشد. ریتِر و همکاران [38] در مطالعه خود به بررسی تمایل افراد بزرگسال به دریافت واکسن پرداختند. آن‌ها گزارش کردند بسیاری از بزرگسالان مایل به دریافت واکسن کووید-19 هستند. همچنین بیان کردند با افزایش میزان آگاهی درباره عوارض احتمالی واکسن، تمایل آن‌ها به دریافت واکسن کاهش می‌یافت. 
از نقاط قوت مطالعه حاضر می‌توان به روش نمونه‌گیری و حجم نمونه بالا در منطقه نمونه‌گیری وسیع اشاره کرد که این مسلئه می‌تواند تعمیم‌پذیری را افزایش دهد. از‌ جمله محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به این موضوع اشاره کرد که به دلیل وجود شرایط پاندمی کووید-19 تکمیل پرسش‌نامه به‌صورت برخط و خودگزارش‌دهی بود که ممکن است شرکت‌کنندگان به هر دلیلی از بیان حقیقت امتناع کرده باشند. پیشنهاد می‌شود در مطالعات آتی، جهت انجام این قبیل مطالعات، ازطریق نظارت بر عملکرد مجموعه و پرسنل‌، داده‌ها جمع‌آوری شود که در مطالعه ما این موضوع، امکان‌پذیر نبود. 
کاربرد نتایج مطالعه حاضر در شناسایی وضعیت میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از دستورالعمل‌های پیشگیری‌کننده از کووید-19 است که با داشتن چنین اطلاعاتی می‌توان با انجام راهکارهایی به کاهش احتمال ابتلای پرسنل اتاق عمل و افزایش کیفیت مراقبت از بیمار کمک کرد. با توجه به نتایج مطالعه حاضر، میزان تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای بهداشتی پیشگیری‌کننده از کووید-19 در مجموع متوسط گزارش شد. 
هر چقدر سطح تبعیت پرسنل اتاق عمل از رفتارهای پیشگیری‌کننده از کووید-19 بالاتر باشد، احتمال ابتلا کمتر خواهد بود. دستورالعمل‌های نوع جراحی، مثل عدم غربالگری تشخیصی ابتلا به کووید-19 بیماران کاندیدای جراحی، وجود تهویه مجزا و تابلوی هشدار درباره محدودیت ورود و خروج برای بیماران با تست مثبت کووید-19، محدود کردن اعمال جراحی به جراحی‌های اورژانسی و ضروری ‌و استفاده از دستگاه‌های مکنده دود در اعمال جراحی ‌نیاز به توجه ویژه داشتند. 
بر همین اساس، توصیه می‌شود مدیران، برنامه‌هایی را با محوریت کاهش ابتلای پرسنل اتاق عمل ازطریق تأمین تجهیزات و وسایل حفاظتی استاندارد اجرا کرده و همچنین برگزاری کلاس‌ها و دوره‌های آموزشی مدون جهت ارتقای حداکثری سطح آگاهی پرسنل اتاق عمل برنامه‌ریزی کنند و بر تبعیت پرسنل اتاق عمل از دستورالعمل‌های بهداشتی نظارت بیشتری داشته باشند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز این پژوهش را با کد اخلاق (IR.SUMS.REC.1400.008) تأیید کرده است. 

حامی مالی
معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز از این طرح حمایت کرده است.

مشارکت نویسندگان
طراحی مطالعه، نگارش مطالعه، نظارت بر روند اجرای مطالعه 20 درصد: آرمین فریدونی؛ طراحی مطالعه، نگارش و ویرایش نهایی مقاله 20 درصد: فاطمه ویزشفر؛ نگارش، بحث و نمونه‌گیری 15 درصد: مریم قنواتی؛ تجزیه‌و‌تحلیل آماری و نگارش روش کار مطالعه 15 درصد: زهرا ملکی؛ نمونه‌گیری مطالعه و نوشتن مقدمه 15 درصد: اسماعیل تیموری؛ ‌نمونه‌گیری مطالعه و ادیت مقاله 15 درصد: سلمان برسته. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی شیراز برای حمایت از این طرح و پرسنل اتاق عمل به جهت شرکت و همکاری در این مطالعه تقدیر و تشکر به عمل می‌آورند.

 
References
  1. Messinger M, McNeill MM. Community hospital perioperative services department responds to the COVID-19 pandemic. AORN J. 2021; 113(2):165-78. [DOI:10.1002/aorn.13306] [PMID] [PMCID]
  2. Okueso S, Buraimo O, Adebolu Adekoya F. Adherence to COVID-19 protocol: Impact of socioeconomic status of market men and women in Ogun State, Nigeria. 2020. [Unpublished Article] [DOI:10.2139/ssrn.3753441]
  3. Prin M, Bartels K. Social distancing: Implications for the operating room in the face of COVID-19. Can J Anaesth. 2020; 67(7):789-97. [DOI:10.1007/s12630-020-01651-2] [PMID] [PMCID]
  4. World Health Organization (WHO). Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Geneva: World Health Organization; 2020. [Link]
  5. Danson Y, Charleen Y, Sanghvi K, Glenn T. COVID-19 & the general surgical department-measures to reduce spread of SARS-COV-2 among surgeon. Ann Surg. 2020; 272(1):e3-4. [DOI:10.1097/SLA.0000000000003957] [PMID] [PMCID]
  6. Khasha R, Sepehri MM, Khatibi T. A fuzzy FMEA approach to prioritizing surgical cancellation factors. Int J Hosp Res. 2013; 2(1):17-24. [Link]
  7. Alvino RT, Caughell CM. COVID-19 in the perioperative setting: Applying a hierarchy of controls to prevent transmission. AORN J. 2021; 113(2):147-64. [DOI:10.1002/aorn.13301] [PMID] [PMCID]
  8. Link T. Guideline implementation: Team communication. AORN J. 2018; 108(2):165-77. [DOI:10.1002/aorn.12300] [PMID]
  9. World Health Organization (WHO). Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2020. [Link]
  10. DePhillipo NN, Larson CM, O'Neill OR, LaPrade RF. Guidelines for ambulatory surgery centers for the care of surgically necessary/time-sensitive orthopaedic cases during the COVID-19 pandemic. J Bone Joint Surg Am. 2020; 102(11):933-6. [DOI:10.2106/JBJS.20.00489] [PMID] [PMCID]
  11. Wong J, Goh QY, Tan Z, Lie SA, Tay YC, Ng SY, et al. Preparing for a COVID-19 pandemic: A review of operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore. Can J Anaesth. 2020; 67(6):732-45. [DOI:10.1007/s12630-020-01620-9] [PMID] [PMCID]
  12. Dexter F, Parra MC, Brown JR, Loftus RW. Perioperative COVID-19 defense: An evidence-based approach for optimization of infection control and operating room management. Anesth Analg. 2020; 131(1):37-42. [DOI:10.1213/ANE.0000000000004829] [PMID] [PMCID]
  13. Awad ME, Rumley JC, Vazquez JA, Devine JG. Perioperative considerations in urgent surgical care of suspected and confirmed COVID-19 orthopaedic patients: Operating room protocols and recommendations in the current COVID-19 pandemic. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28(11):451-63. [DOI:10.5435/JAAOS-D-20-00227] [PMID] [PMCID]
  14. Forrester JD, Nassar AK, Maggio PM, Hawn MT. Precautions for operating room team members during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 230(6):1098-101. [DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2020.03.030] [PMID] [PMCID]
  15. Retzlaff KJ. COVID-19 emergency management structure and protocols. AORN J. 2020; 112(3):197-203. [DOI:10.1002/aorn.13149] [PMID] [PMCID]
  16. McCormick KD, Jacobs JL, Mellors JW. The emerging plasticity of SARS-CoV-2. Science. 2021; 371(6536):1306-8. [DOI:10.1126/science.abg4493] [PMID]
  17. Keehner J, Horton LE, Binkin NJ, Laurent LC; Search Alliance, Pride D, et al. Resurgence of SARS-CoV-2 infection in a highly vaccinated health system workforce. N Engl J Med. 2021; 385(14):1330-2. [DOI:10.1056/NEJMc2112981] [PMID] [PMCID]
  18. Lotfi M, Sheikhalipour Z, Zamanzadeh V, Aghazadeh A, Akhuleh OZ. Observance of preventive standards against COVID-19 transmission in operating rooms: A cross-sectional study. Perioper Care Oper Room Manag. 2021; 25:100212. [DOI:10.1016/j.pcorm.2021.100212] [PMID] [PMCID]
  19. Polit DF, Beck CT. The content validity index: Are you sure you know what's being reported? Critique and recommendations. Res Nurs Health. 2006; 29(5):489-97. [DOI:10.1002/nur.20147] [PMID]
  20. Ashinyo ME, Dubik SD, Duti V, Amegah KE, Ashinyo A, Asare BA, et al. Infection prevention and control compliance among exposed healthcare workers in COVID-19 treatment centers in Ghana: A descriptive cross-sectional study. Plos One. 2021; 16(3):e0248282. [DOI:10.1371/journal.pone.0248282] [PMID] [PMCID]
  21. Powell-Jackson T, King JJ, Makungu C, Spieker N, Woodd S, Risha P, et al. Infection prevention and control compliance in Tanzanian outpatient facilities: A cross-sectional study with implications for the control of COVID-19. Lancet Glob Health. 2020; 8(6):e780-9. [DOI:10.1016/S2214-109X(20)30222-9] [PMID]
  22. Arnetz JE, Goetz CM, Sudan S, Arble E, Janisse J, Arnetz BB. Personal protective equipment and mental health symptoms among nurses during the COVID-19 pandemic. J Occup Environ Med. 2020; 62(11):892-7. [DOI:10.1097/JOM.0000000000001999] [PMID]
  23. Michel-Kabamba N, Ngatu NR, Leon-Kabamba N, Katumbo-Mukemo A, Mukuku O, Ngoyi-Mukonkole J, et al. Occupational COVID-19 prevention among congolese healthcare workers: Knowledge, practices, PPE compliance, and safety imperatives. Trop Med Infect Dis. 2020; 6(1):6. [DOI:10.3390/tropicalmed6010006] [PMID] [PMCID]
  24. Kovoor JG, Tivey DR, Williamson P, Tan L, Kopunic HS, Babidge WJ, et al. Screening and testing for COVID-19 before surgery. ANZ J Surg. 2020; 90(10):1845-56. [DOI:10.1111/ans.16260] [PMID] [PMCID]
  25. Bellato V, Konishi T, Pellino G, An Y, Piciocchi A, Sensi B, et al. Screening policies, preventive measures and in-hospital infection of COVID-19 in global surgical practices. J Glob Health. 2020; 10(2):020507. [DOI:10.7189/jogh.10.020507] [PMID] [PMCID]
  26. Phillips N. Berry & Kohn's operating room technique. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2016. [Link]
  27. Kamer E, Çolak T. What to do when a patient infected with COVID-19 needs an operation: A pre-surgery, peri-surgery and post-surgery guide. Turk J Colorectal Dis. 2020; 30(1):1-8. [DOI:10.4274/tjcd.galenos.2020.2020-3-7]
  28. Kowalski LP, Sanabria A, Ridge JA, Ng WT, de Bree R, Rinaldo A, et al. COVID-19 pandemic: Effects and evidence-based recommendations for otolaryngology and head and neck surgery practice. Head Neck. 2020; 42(6):1259-67. [DOI:10.1002/hed.26164] [PMID] [PMCID]
  29. Chen X, Shang Y, Yao S, Liu R, Liu H. Perioperative care provider's considerations in managing patients with the COVID-19 infections. Transl Perioper Pain Med. 2020; 7(2):216-24. [DOI:10.31480/2330-4871/116]
  30. D'Urbano F, Fabbri N, Koleva Radica M, Rossin E, Carcoforo P. Emergency surgery in COVID-19 outbreak: Has anything changed? Single center experience. World J Clin Cases. 2020; 8(17):3691-6. [DOI:10.12998/wjcc.v8.i17.3691] [PMID] [PMCID]
  31. Hübner M, Zingg T, Martin D, Eckert P, Demartines N. Surgery for non-COVID-19 patients during the pandemic. Plos One. 2020; 15(10):e0241331. [DOI:10.1371/journal.pone.0241331] [PMID] [PMCID]
  32. Alp E, Bijl D, Bleichrodt R, Hansson B, Voss A. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect. 2006; 62(1):1-5. [DOI:10.1016/j.jhin.2005.01.014] [PMID]
  33. Liu Y, Song Y, Hu X, Yan L, Zhu X. Awareness of surgical smoke hazards and enhancement of surgical smoke prevention among the gynecologists. J Cancer. 2019; 10(12):2788-99. [DOI:10.7150/jca.31464] [PMID] [PMCID]
  34. Kameyama H, Otani T, Yamazaki T, Iwaya A, Uehara H, Harada R, et al. Comparison of surgical smoke between open surgery and laparoscopic surgery for colorectal disease in the COVID-19 era. Surg Endosc. 2022; 36(2):1243-50. [DOI:10.1007/s00464-021-08394-1] [PMID] [PMCID]
  35. Fereidouni A, Vizeshfar F, Ghanavati M, Tavakol R. Knowledge about the effects of electrosurgery smoke among operating room nurses during COVID-19 pandemic: A cross-sectional study. Perioper Care Oper Room Manag. 2021; 24:100189. [DOI:10.1016/j.pcorm.2021.100189] [PMID] [PMCID]
  36. Kaim A, Jaffe E, Siman-Tov M, Khairish E, Adini B. Impact of a brief educational intervention on knowledge, perceived knowledge, perceived safety, and resilience of the public during COVID-19 crisis. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17(16):5971. [DOI:10.3390/ijerph17165971] [PMID] [PMCID]
  37. Zafar N, Jamal Z, Khan MM. Preparedness of the healthcare personnel against the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak: An audit cycle. Frontn Public Health. 2020; 8:502. [DOI:10.3389/fpubh.2020.00502] [PMID] [PMCID]
  38. Reiter PL, Pennell ML, Katz ML. Acceptability of a COVID-19 vaccine among adults in the United States: How many people would get vaccinated? Vaccine. 2020; 38(42):6500-7. [DOI:10.1016/j.vaccine.2020.08.043] [PMID] [PMCID]
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: تخصصي
دریافت: 1401/3/4 | پذیرش: 1401/4/2 | انتشار: 1401/10/11

ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA

ارسال پیام به نویسنده مسئول


بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به طب پیشگیری می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2024 CC BY-NC 4.0 | Journal of Preventive Medicine

Designed & Developed by : Yektaweb

Creative Commons License
Journal of Preventive Medicine by http://jpm.hums.ac.ir/ is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.