مقدمه
چاقی و اضافهوزن یکی از مهمترین بیماریهای تغذیهای در کشورهای پیشرفته به شمار میآیند و در دو دهه اخیر شیوع بالایی داشتند و در هر سن، جنس، نژاد، سطح اقتصادیاجتماعی دیده میشوند [
1]. شیوع کلی چاقی و اضافهوزن در جوامع در حال توسعه و سنین مختلف، بسیار متفاوت است. کمترین میزانها مربوط به مناطق جنوب و جنوبشرق آسیا (با چاقی حدود 5/8 درصد و اضافهوزن 20/7 درصد) و بیشترین آنها مربوط به خاورمیانه و اروپای مرکزی و شرقی (با چاقی حدود 14/5 درصــد و اضافهوزن 45 درصد) است [
2 ,3]. طبق آمار ارائهشده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1394، 29 میلیون ایرانی مبتلا به اضافهوزن و چاقی هستند که از این تعداد، 11 میلیون نفر چاق و 18 میلیون نفر دارای اضافهوزن هستند. اطلاعات استخراجشده از سامانه سیب شبکه بهداشت شهرستان میناب بیانگر این است که مجموع آمار اضافهوزن و چاقی 9448 نفر است که از این تعداد 5791 نفر زن و 3367 نفر مرد هستند [
4].
یک مطالعه اشاره دارد که سلامتی، انگیزه، حمایت اجتماعی و خودکارآمدی عوامل مؤثر بر تمایل به انجام ورزش است و تأکید کرده است که زنان بیش از مردان، مسئولیت در قبال خانواده را بهعنوان مانعی در مشارکت آنان در فعالیتهای ورزشی ذکر کردند. با وجود انجام پژوهشهای متعدد درزمینه فعالیتهای فیزیکی، اطلاعات کمی درباره شناسایی عوامل مؤثر بر مشارکت زنان چاق در برنامههای ارتقای سلامت، بهویژه در فعالیتهای فیزیکی در ایران وجود دارد. مطالعات انجامشده کمتر رفتارهای فیزیکی زنان چاق را براساس مدلهای بهداشـتی موردتوجه قرار دادند. اثربخشی مداخلات بهداشتی بستگی به استفاده از تئوریها و مدلهای آموزشی دارد. یک مدل، برنامه آموزشی را در مسیر صحیح قرار میدهد و چارچوبی برای اندازهگیری و ارزیابی برنامه آموزشی فراهم میکند. مدل اعتقاد بهداشتی بر این فرضیه استوار اسـت که رفتار براساس نگرش شخصی افراد است و همینطور رفتار تابعی از دانش و نگرش فرد است [
5].
مدل اعتقاد بهداشتی، یک تئوری تنظیم هدف مبتنی بر سطح تمایل فرد است که در قالب آن، شخص عملکرد آتی خود را براساس عملکرد قبلی تنظیم میکند و شامل 6 ساختار است:
حساسیت درکشده
باور ذهنی که شخص ممکن است دچار یک بیماری یا حالت زیانباری درنتیجه یک رفتار خاص گردد. هرچقدر شخص خودش را حساستر و مستعد بیماری بداند، احتمال بیشتری میرود که دست به اقدامات پیشگیرانه بزند.
شدت درکشده
باور انتزاعی فرد درمورد وسعت آسیبی است که میتواند در نتیجه ابتلا به بیماری یا وضعیت زیانبار حاصل از یک رفتار خاص پدید آید. غالباً ساختارهای شدت درکشده و حساسیت درکشده با هم گروهبندیشده و تحت عنوان تهدید درکشده نامیده میشوند.
منافع درکشده
اعتماد به مزایای روشهای پیشنهادی جهت کاهش خطر یا وخامت بیماری یا وضعیت زیانبار حاصل از یک رفتار خاص است.
موانع درکشده
باورهایی که فرد درمورد هزینههای واقعی و متصور پیگیری رفتار جدید دارد.
راهنماهایی برای عمل
نیروهای تسریعکنندهای هستند که موجب احساس نیاز شخص به انجام عمل میشود. چنین راهنماهایی میتوانند درونی (درک یک حالت جسمانی) یا بیرونی (تعاملات بینفردی، ارتباط رسانهای و غیره) باشند.
خودکارآمدی
اعتماد شخص به توانایی خویش برای پیگیری یک رفتار.
برای انتخاب الگوی مذکور در این پژوهش میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
1. چاقی و اضافهوزن قابلپیشگیری است و ارزا ترین راه مقابله با آن، افزایش تحرک و فعالیت بدنی است.
2. مدل اعتقاد بهداشتی، تناسب بسیار خوبی برای طراحی و اجرای مداخلات آموزشی بهمنظور پیشگیری از چاقی دارد.
3. برای اتخاذ رفتارهای پیشگیریکننده از چاقی اغلب موانعی وجود دارند که فرد را از انجام رفتارهایی چون افزایش تحرک و فعالیت بدنی بازمیدارند. بنابراین رفع این موانع در مداخلات آموزشی باید مورد توجه و تأکید جدی قرار گیرد.
4. مدل اعتقاد بهداشتی الگویی است که مفهوم موانع درکشده را برای انجام رفتارهای بهداشتی بررسی میکند [
6].
بهعلت آمار بالای اضافهوزن و چاقی و بیماریهای مرتبط در زنان شهرستان میناب، پژوهش حاضر باهدف تعیین تأثیر آموزش براساس الگوی اعتقاد بهداشتی بر افزایش فعالیت بدنی در زنان دارای اضافهوزن و چاق مراجعهکننده به مراکز خدمات جامع سلامت شهر میناب انجام شد.
مواد و روشها
پژوهش حاضر یک مطالعه مداخلهای از نوع نیمهتجربی است که بر روی 220 بیمار مبتلا به اضافهوزن و چاقی (110 نفر در گروه آزمایش و 110 در گروه کنترل) مراجعهکننده به مراکز جامع خدمات سلامت شهری شهرستان میناب انجام شد. شهرمیناب دارای 2 مرکز خدمات جامع سلامت شهری است که بهصورت تصادفی یک مرکز به گروه آزمایش و مرکز دیگر به گروه کنترل تخصیص داده شد، در هریک از مراکز جامع خدمات سلامت براساس پرونده سلامت 110 نفر زن دارای اضافهوزن و چاقی (25<شاخص توده بدن) بهصورت دردسترس انتخاب شدند. برای افزایش دقت مطالعه، پرسشگر آموزشدیده قد و وزن، شاخص توده بدنی افراد شرکتکننده در مطالعه را با متر پارچهای/دیواری و ترازوی پرتابل، در بدو ورود به مطالعه اندازهگیری کرد.
معیارهای ورود به مطالعه
زنان چاق و مبتلا به اضافهوزن (25<شاخص توده بدن)؛ نداشتن مشکلات هورمونی؛ نداشتن بیماریهای مرتبط با اضافهوزن و چاقی طبق تشخیص پزشک؛ تمایل افراد برای شرکت در مطالعه.
معیارهای خروج از مطالعه: غیبت بیش از یک جلسه در کلاسهای آموزشی و نداشتن تمایل به ادامه همکاری.
حجم نمونه براساس فرمول حجم نمونه و مطالعه مشابه [
7] و با قرار دادن 05/0=α و 2/0=β در هر گروه 90 نفر به دست آمد. بنابراین جهت بالا بردن قدرت مطالعه و با در نظر گرفتن ریزش 20 درصدی شرکتکنندگان در مطالعه حجم نمونه در هر گروه به 110 نفر افزایش داده شد.
ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامهای است که توسط پژوهشگر تهیه شده است.پرسشنامه مذکور مشتمل بر 3 بخش به شرح زیر است:
بخش اول: سؤالات جمعیتشناختی
بخش اول پرسشنامه شامل 15 سؤال جمعیتشناختی از قبیل سن، وضعیت تأهل، وزن، قد، وضعیت اقتصادی و غیره است.
بخش دوم: پرسشنامه محققساخته برای آگاهی و سازههای مدل اعتقاد بهداشتی
بخش دوم پرسشنامه شامل آگاهی است که 10 سؤال دارد. پاسخ صحیح یک امتیاز و پاسخ غلط و نمی دانم صفر امتیاز دارد. امتیاز سؤالات آگاهی بین صفر تا 10 است. سازههای مدل اعتقاد بهداشتی به شرح ذیل است:
سازه حساسیت درکشده، شامل 4 سؤال در مقیاس لیکرت و از 1، کاملاً مخالف تا 5، کاملاً موافق است. نمره قابلاکتساب این سازه در محدوده 4 تا 20 است.
سازه شدت درکشده، شامل 5 سؤال در مقیاس لیکرت و از 1، کاملاً مخالف تا 5، کاملاً موافق است. نمره قابلاکتساب این سازه در محدوده 5 تا 25 است.
سازه منافع درکشده، شامل 5 سؤال در مقیاس لیکرت از 1، کاملاً مخالف تا 5، کاملاً موافق است. نمره قابلاکتساب در این سازه 5 تا 25 است.
سازه موانع درکشده، شامل 5 سؤال در مقیاس لیکرت از1، کاملاً موافق تا 5، کاملاً مخالف است. نمره قابلاکتساب در این سازه 5 تا 25 است.
سازه خودکارآمدی، شامل 4 سؤال در مقیاس لیکرت و از 1، کاملاً مخالف تا 5، کاملاً موافق است. نمره قابلاکتساب در این سازه در محدوده 4 تا 20 است.
سازه راهنما برای عمل، شامل 5 سؤال درخصوص کسب آگاهی افراد درباره چاقی و اضافهوزن و روشهای پیشگیری از آن است که بهصورت (بلی یا خیر) است که برای هر پاسخ بلی، 1 امتیاز و هر پاسخ خیر، صفر در نظر گرفته میشود. بنابراین محدوده نمره قابلاکتساب صفر تا 5 خواهد بود.
بخش سوم: پرسشنامه جهانی فعالیت بدنی برای سنجش فعالیت فیزیکی
برای سنجش فعالیت فیزیکی از پرسشنامه جهانی فعالیت بدنی استفاده میشود. این پرسشنامه دارای 16 سؤال در 3 بخش است. بخش اول فعالیت در محل کار، بخش دوم جابهجایی و سفر و بخش سوم فعالیت در اوقات فراغت را ارزیابی میکند. یک سؤال هم از آزمودنی میخواهد تا بیان کند که چند ساعت در روز فعالیت فیزیکی ندارد. براساس این پرسشنامه فعالیت فیزیکی به 2 دسته متوسط و شدید تقسیم میشود. 150 دقیقه فعالیت فیزیکی متوسط یا 75 دقیقه فعالیت فیزیکی شدید در یک هفته، فعالیت فیزیکی مناسب برای سلامتی است. روایی و پایایی این پرسشنامه در مطالعه کوهورت پرشین تأیید شده است. در بررسی مجدد پایایی در یک مطالعه پایلوت بر روی 20 نفر از افراد مشابه جمعیت هدف و با روش آزمون بازآزمون، ضریب همبستگی 0/878 به دست آمد .
با استفاده از پرسشنامههای مربوطه از افراد 2 گروه آزمایش و کنترل پیشآزمون به عمل آمد. سپس باتوجهبه نتایج این مرحله نیازسنجی آموزشی انجام شد و مواد و روشهای آموزشی و تعداد جلسات موردنیاز جهت آموزش مشخص شد. محتوای آموزشی هر جلسه براساس توجه به فهم فراگیران، استفاده از منابع علمی معتبر, اعمال نظر اساتید و نظرات شرکتکنندگان و در قالب سازههای الگوی اعتقاد بهداشتی و با در نظر گرفتن اهداف رفتاری موردنظر برای هر جلسه طراحی شد. در کل 4 جلسه آموزشی 45دقیقهای با زمان 10 دقیقه استراحت به روش سخنرانی، بحث و گفتوگوی مشارکتی، بارش افکار، عکس و فیلم طراحی شد. تمامی افراد موردمطالعه تا انتهای مطالعه حضور داشتند و ریزشی وجود نداشت. سه ماه بعد از اتمام مداخله، پرسشنامه پسآزمون در 2 گروه جهت ارزیابی تأثیر مداخله آموزشی تکمیل شد.
دادههای پرسشنامه، پس از کدگذاری در نرمافزار SPSS نسخه 26 وارد شد و با استفاده از شاخصهای آمار توصیفی در قالب نمودار و جداول آماری ارائه شد. جهت تجزیهوتحلیل دادهها از آزمون تی زوجی، تی مستقل، آزمون کایاسکوئر و مکنمار استفاده شد.
یافتهها
تجزیهوتحلیل دادهها بر روی 220 نفر (110 نفر در گروه آزمایش و گروه کنترل) انجام شد. اکثریت افراد موردمطالعه (95 درصد) متأهل بودند (92/8 درصد در گروه آزمایش و 91/8 درصد در گروه کنترل)، بیشتر شرکتکنندگان دارای تحصیلات دانشگاهی (52/7 درصد) بودند (50 درصد درگروه آزمایش و 55/5 درصد درگروه کنترل). ازنظر وضعیت اقتصادی بیشتر شرکتکنندگان دارای وضعیت اقتصادی متوسط (72/7 درصد) بودند (70/9 درصد درگروه آزمایش و 74/5 درصد در گروه کنترل) (
جدول شماره 1).
نتایج آزمون تی مستقل نشان داد قبل از مداخله، ازنظر نمره آگاهی، نمره مقدار انرژی مصرفی برکیلوکالری/کیلوگرم بر ساعت و نمره سازههای حساسیت درکشده، شدت درکشده، موانع درکشده، منافع درکشده، خودکارآمدی درکشده و راهنما برای عمل در گروه آزمایش و گروه کنترل تفاوت آماری معناداری وجود ندارد؛ درحالیکه 3 ماه پس از مداخله، در گروههای آزمایش و کنترل ازنظر نمره آگاهی و نمره مقدار انرژی مصرفی برکیلوکالری/کیلوگرم بر ساعت و همچنین نمره سازههای مدل تفاوت آماری معناداری وجود داشت.
نتایج آزمون تی زوجی نشان داد 3 ماه پس از مداخله در گروه آزمایش نمره آگاهی، نمره مقدار انرژی مصرفی برکیلوکالری/کیلوگرم بر ساعت و نمره سازههای مدل اعتقاد بهداشتی بهطور معناداری افزایش یافته بود؛ درحالیکه نتایج آزمون تی زوجی در گروه کنترل نشان داد پس از 3 ماه، نمره آگاهی و نمره سازه راهنما برای عمل ازنظر آماری تفاوت معناداری نداشت و درخصوص نمره سایر سازههای مدل اعتقاد بهداشتی و همچنین نمره مقدار انرژی مصرفی برکیلوکالری/کیلوگرم بر ساعت، نتایج آزمون تی زوجی نشاندهنده این بود که پس از 3 ماه نمرات کاهش یافته بود (
جدول شماره 2).
نتایج آزمون کایاسکوئر نشان داد قبل از مداخله ازنظر مدتزمان فعالیت فیزیکی بین گروههای آزمایش و کنترل تفاوت آماری معناداری وجود ندارد (P=0/701)، درحالیکه پس از مداخله، بین گروه آزمایش و کنترل تفاوت آماری معناداری مشاهده میشود (P<0/001) (
جدول شماره 3).
نتایج آزمون مکنمار نشان داد در گروه آزمایش، ازنظر مدتزمان فعالیت فیزیکی، قبل و بعد از مداخله تفاوت آماری معناداری وجود دارد (P<0/001) (
جدول شماره 3).
نتایج آزمون مکنمار نشان داد در گروه کنترل، ازنظر مدتزمان فعالیت فیزیکی، قبل و بعد از مداخله تفاوت آماری معناداری وجود ندارد (P=0/500).
بحث و نتیجهگیری
نتایج مطالعه حاضر بیانگر افزایش میانگین نمره آگاهی در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بعد از مداخله است که نشان از تأثیر مثبت مداخله آموزشی است. این یافته با نتایج برخی مطالعات انجامشده همراستاست [
8, 9]، اما در مقابل مطالعه عابدزاده و همکاران، بین آگاهی و فعالیتهای ورزشی حین بارداری رابطه معناداری دیده نشد که با این مطالعه مغایرت داشت [
10]. آگاهی همچنین بهواسطه سازههای نگرشی مدل اعتقاد بهداشتی ارتباط غیرمسـتقیم با بهبود رفتار فعالیت فیزیکی داشت؛ بهطوریکه آگاهی بهعنوان یک پیشبینیکننده قوی در رفتار زنان چاق و دارای اضافهوزن عمل کرد.
این بررسی نشان داد قبل از مداخله آموزشی، اختلاف معناداری در نمره حساسیت درکشده گروه کنترل و آزمایش وجود نداشت؛ درحالیکه این اختلاف بعد از مداخله آموزشی معنادار بود. همراستا با نتایج مطالعه حاضر در مطالعاتی مداخله آموزشی توانسته بود به افزایش حساسیت درک شده در شرکت کنندگان منجر شود [
8,
11, 12]. بنابراین مداخلات آموزشی هدفمند و مؤثر توسط پرسنل بهداشتی مجرب جهت افزایش حساسیت درک زنان نسبت به عوارض کمتحرکی در این زمینه میتواند مثمر ثمر واقع شود. افزون بر این، نتایج پژوهش حاضر نشاندهنده افزایش معنادار نمره شدت درکشده گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل پس از مداخله آموزشی بود. در تأیید یافتههای این مطالعه، علیزاده و همکاران، جدگال و همکاران، امیرزاده و همکاران و میرکریمی و همکاران نتایج مشابهی را گزارش کردند [
13 ,14, 15, 16]. برخلاف نتایج ما در مطالعه، مداخله آموزشی بر افزایش شدت درکشده مؤثر نبود [
11]. این اختلاف نتایج را تا حدودی میتوان به تفاوت در خصوصیات اجتماعی جمعیتشناختی گروه هدف در مطالعات مختلف نسبت داد. مداخلات آموزشی باید به نحو مؤثری این سازه را هدف قرار دهند. البته ذکر این نکته ضروری است که در برانگیختن شدت درکشده نباید موجب ترس و وحشت افراد شویم، چراکه این خود ممکن است مانع انجام رفتار مورد نظر شود.
در تحقیق حاضر، میانگین نمره سازه منافع درکشده بعد از مداخله آموزشی در گروه آزمایش، افزایش معناداری داشت. این نتایج با یافتههای مطالعه احمدپور و همکاران، شجاعزاده و همکاران، امیرزاده و همکاران و زارع عبداللهی و همکاران همخوانی دارد [
8،
9،
1]. در این مطالعات نیز پس از آموزش، نمره منافع درکشده دانشآموزان افزایش یافته است. باتوجهبه اینکه قبل از مداخله آموزشی هیچگونه تفاوت معناداری بین 2 گروه ازنظر این متغیر مشاهده نشده بود، این تغییر را میتوان به مداخله آموزشی نسبت داد. البته باید توجه داشت که درک شخص از منافع، مسیر اقدام را هموارتر میکند. برخلاف تحقیق ما در مطالعه ترشیزی و همکاران، میانگین نمرات منافع درکشده دریافت کلسیم و منافع درکشده ورزش در گروه آزمایش نسبت به قبل از آن افزایش داشته است، اما این افزایش ازنظر آماری معنادار نبود که با پژوهش حاضر مغایرت دارد [
17].
از دیگر یافتههای مطالعه حاضر کاهش میانگین نمره موانع درکشده در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بعد از مداخله است. این یافته با یافتههای شجاعیزاده و همکاران، خزائی پل و همکاران، احمدپور و همکاران و امیرزاده و همکاران همخوانی دارد [
8,
18, 19]. موانع درکشده در مطالعه ما در گروه کنترل بعد از مداخله، افزایش معناداری آماری داشت که این را میتوان به تغییر شرایط شغلی و مادی افراد در زمان شیوع بیماری کرونا نسبت داد. افزون بر این، نتایج پژوهش حاضر نشاندهنده افزایش معنادار نمره خودکارمدی درکشده در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل پس از مداخله آموزشی بود.
طبق یافتهها بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری در میانگین نمره خودکارآمدی بین گروههای کنترل و شاهد مشاهده شد که با نتایج برخی مطالعات انجامشده همراستاست. ازجمله مطالعه ملتون و همکاران، مطالعه امیرزاده و همکاران، مطالعه مهری و همکاران و مطالعه موسوی و همکاران. همچنین خودکارآمدی نیز بهعنوان پیشبینیکننده رفتار فعالیت فیزیکی زنان سالمند عمل کرد [
20, 21]، اما برخلاف نتایج ما در مطالعهای مداخله آموزشی بر روی خودکارآمدی تأثیری نداشته است [
22].
یافتههای مطالعه حاضر حاکی از تأثیر مداخله آموزشی بر روی سازه راهنما برای عمل بود. در تأیید یافتههای ما در مطالعاتی مداخله آموزشی برمبنای مدل اعتقاد بهداشتی توانسته بر سازه راهنما برای عمل تأثیرگذار باشد [
9،
12]. در تضاد با یافتههای ما در مطالعهای مداخله آموزشی بر روی سازه راهنما برای عمل تأثیرگذار نبود [
15]. این اختلاف میتواند ناشی از متفاوت بودن جمعیت بررسیشده، روش مطالعه و محتوای آموزشی باشد.
یافتههای مطالعه حاضر بیانگر افزایش میانگین نمره عملکرد زنان در گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل بود که این نشان از مؤثر بودن مداخله آموزشی براساس الگوی اعتقاد بهداشتی بر فعالیت فیزیکی است. در مطالعاتی مداخله آموزشی توانسته بود بر عملکرد فیزیکی شرکتکنندگان تأثیر داشته باشد [
23, 24, 25, 26]. در استنباط این یافته شاید بتوان چنین گفت که افزایش آگاهی ازطریق تأثیرگذاری بر سایر متغیرهای الگوی اعتقاد بهداشتی توانسته است بر روی عملکرد بهداشتی زنان تأثیر مثبتی بگذارد.
مطالعه حاضر نشان داد مداخله آموزشی مبتنی بر الگوی اعتقاد بهداشتی بر فعالیت جسمی در زنان دارای اضافهوزن و چاقی مؤثر بوده است. بنابراین آموزشهای لازم به زنان دارای اضافهوزن و چاق برای قبول منافع ناشی از فعالیت فیزیکی و غلبه بر موانع موجود برای رسیدن به انجام فعالیت فیزیکی مناسب، ضروری است.
حجم نمونه کم موجب کاهش تعمیمپذیری نتایج به زنان سایر استانها و گروههای هدف دیگر ازجمله مردان خواهد شد. برای افزایش تعمیمپذیری، تحقیقات آینده به حجم نمونه بزرگتر با نمونههای متعادل زن و مرد نیاز دارد.
پیگیری کوتاهمدت زنان یکی دیگر از محدودیتهای تحقیق حاضر بود. بنابراین توصیه میشود افراد حداقل تا یک سال پیگیری شوند تا به این وسیله تداوم و ماندگاری رفتارشان بررسی شود.
مشکلات ناشی از هماهنگی ازجمله تماسهای مکرر با افراد دارای اضافهوزن جهت حضور در کلاس و همچنین برای پر کردن پرسشنامههای مرحله دوم از دیگر محدودیتهای تحقیق حاضر بود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی به شماره IR.HUMS.REC.1399.378 از دانشگاه علومپزشکی هرمزگان است.
حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی دانشگاه علومپزشکی هرمزگان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
جمعآوری نمونهها و تهیه پیشنویس مقاله: عاطفه مظاهری؛ راهنمایی و نگارش: تیمور آقاملایی؛ مشاور آماری وتجزیهوتحلیل دادهها: شکراله محسنی؛ بازبینی مقاله: علی موصلی؛ نگارش بحث و نتیجهگیری: سارا دادیپور.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از دانشگاه علومپزشکی هرمزگان بابت حمایت مالی تشکر کنند.