دوره 9، شماره 4 - ( زمستان 1401 )
جلد 9 شماره 4 صفحات 401-390 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: IRCT200211123053158N1
Ethics code: IR.IAU.BOJNOURD.REC.1400.015
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Alirezaee S, Shariatnia K, Akbari H. Comparing the Effectiveness Cognitive-behavioral Therapy and Intensive Short- term Dynamic Psychotherapy in Reducing Death Anxiety. J Prevent Med 2022; 9 (4) :390-401
URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-675-fa.html
URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-675-fa.html
علیرضایی سامره، شریعت نیا کاظم، اکبری حمزه. مقایسه اثربخشی روان‌درمانی روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری بر اضطراب مرگ بیماران سرطانی. طب پیشگیری. 1401; 9 (4) :390-401
سامره علیرضایی1 
، کاظم شریعت نیا* 2، حمزه اکبری2
، کاظم شریعت نیا* 2، حمزه اکبری2
1- گروه روانشناسی، واحد بجنورد، دانشگاه ازاد اسلامی بجنورد، ایران.
2- گروه روانشناسی، دانشکده علوم انسانی، واحد آزادشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، آزادشهر، ایران.
2- گروه روانشناسی، دانشکده علوم انسانی، واحد آزادشهر، دانشگاه آزاد اسلامی، آزادشهر، ایران.
واژه‌های کلیدی: سرطان پستان سرطان، روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت، روان‌درمانی شناختیرفتاری، اضطراب مر
متن کامل [PDF 5168 kb]
(697 دریافت)
| چکیده (HTML) (812 مشاهده)
متن کامل: (649 مشاهده)
مقدمه
سرطان یک اصطلاح کلی است که برای توصیف گروه بزرگی از بیماری‌های جسمی که با رشد کنترل‌نشده سلول‌های بدن و تهاجم به بافت‌های موضعی و متاستاز سیستماتیک مشخص می‌شود [1]. سرطان دومین عامل شایع مرگ بعد از بیماری‌های قلبی‌عروقی در جهان و کشورهای توسعه‌یافته و سومین عامل مرگ بعد از بیماری‌های قلبی‌عروقی و حوادث در کشورهای کمتر توسعه‌یافته به شمار می‌رود [2].
بیشتر بیماران سرطانی در هفته‌ها یا ماه‌های اول پس از ابتلا به بیماری به استرس افسردگی و اضطراب بالا دچار می‌شوند. ادامه این هیجانات منفی نشانه سازگاری پایین است و به کاهش پذیرش درمان‌ها و وخامت بیماری می‌انجامد. این دسته از بیماران سرطانی که دچار هیجانات منفی زیاد باشند به مشکلات بعدی بیشتری مبتلا می‌شوند و احتمال مرگ آن‌ها در ماه‌های اول از کسانی که استرس و هیجانات منفی کمتری دارند، بیشتر است. درواقع، بیماران در سازگاری با تشخیص سرطان مشکل دارند که این مسئله بر پریشانی روانی و مسیر آینده بیماری آنان تأثیرگذار است [3].
عوامل مختلف دیگری از نظر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، عوامل مرتبط با بیماری و ویژگی‌های روانی، اجتماعی و فردی مانند سبک مقابله‌ای و صفات شخصیتی با علائم ناراحتی‌های روان‌شناختی در بیماران مرتبط با سرطان مرتبط است [4].
مفاهیم ترس از مرگ خود و دیگران است. به بیان دیگر، اضطراب مرگ شامل پیش‌بینی مرگ خود و ترس از فرایند مرگ و مردن درباره افراد مهم زندگی است. اگرچه مرگ واقعیت زیست‌شناختی و روان‌شناختی است، احساسات درباره فرایند مرگ و مردن ریشه در چگونگی اجتماعی شدن فرد در جامعه دارد، اما اندیشیدن به مرگ ترسناک است و بیشتر بیماران ترجیح می‌دهند به این فکر نکنند، چراکه مرگ آسیب‌پذیری بشر را با وجود پیشرفت‌های فناوری یادآوری می‌کند و اضطراب و ترس از مرگ تجربه ناخوشایند انسان‌هاست [5].
پژوهش‌هایی در حوزه اضطراب مرگ و سلامت روانی انجام شده است. مکینزی و دیگران در پژوهشی دریافتند که اضطراب مرگ بر سلامت روانی تأثیر می‌گذارد. همچنین به این نتیجه رسیدند که اضطراب مرگ، سطوح پایین کیفیت زندگی را پیش‌بینی می‌کند. امروزه به علت وجود نشانگان روانی بیمارگونه در افراد مبتلا به سرطان متخصصان علوم پزشکی در درمان سرطان، نه‌تنها از درمان‌های پزشکی بهره می‌گیرند، بلکه از درمان‌های روان‌شناختی که در کنترل و کاهش نشانگان روانی نقش تعیین‌کننده دارند، سود می‌برند [6].
احتمال بروز اختلالات روانی در بیماران سرطانی ۳۰ تا ۴۰ درصد برآورد شده است. بر‌اساس تحقیقات انجام‌شده ۸۰ درصد از بیماران مبتلا به سرطان که از نگرانی و اضطراب فوق‌العاده‌ای در مراحل اولیه معالجات خود رنج می‌برند، از طریق روان‌درمانی می‌توان عوارض را به حداقل رساند و با کمک به بیمار نظام ایمنی بدن را تقویت کرد. در بین رویکردهای روان‌شناختی بر این اساس و در میان انواع درمان‌ها، روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت مدعی این است که برای غلبه و حل‌وفصل مشکلات ناشی از تعارضات هیجانی طراحی‌شده است. بیمار در این رویکرد با رفع تعارضات ناهشیار خویش شیوه‌های رضایت‌بخش‌تری برای رفع مشکلات می‌یابد [7].
برتری آزمایش روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر سایر آزمایشات روان‌درمانی، تجربه هیجان‌های عمیق هنگام جلسه درمان، سطوح بالای فعالیت درمانگر، تشویق مراجع به همکاری و توجه فعال به محدودیت زمانی و همین‌طور داشتن تمرکز درمانی است [8]. در این درمان تلاش پیوسته درمانگر برای تجربه عمیق عاطفی‌هیجانی به عنوان عنصری شفابخش است [9].
از سوی دیگر، درمان رفتاری‌شناختی در کاهش فاجعه‌سازی، درد ادراک‌شده، افزایش پذیرش درد و خودکارآمدی در بیماران مبتلا به درد مزمن اثربخش بوده است [10]؛ بنابراین تغییر در شناخت‌ها، بخش مهمی از سازگاری با یک بیماری تهدیدکننده همچون سرطان محسوب می‌شود و افرادی که معتقدند توانایی کنترل و به چالش کشیدن افکار غیرمنطقی خود را دارند، نسبت به افرادی که فاقد این مهارت هستند حس کنترل بیشتری بر زندگی دارند [11]. یکی از راهکارهای اثربخشی آموزش بر کاهش اختلالات روان‌شناختی در بیماران مبتلا به سرطان، درمان شناختیرفتاری است [ 12].
با توجه به پژوهش‌های انجام‌شده در درمان‌های شناختیرفتاری و روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر انواع بیماری‌های مزمن، این مطالعه به دنبال این سؤال است که آیا در اثربخشی رویکرد درمانی روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و رویکرد شناختیرفتاری بر کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی تفاوتی وجود دارد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر یک تحقیق نیمه‌آزمایشی و از نوع پیش‌آزمون پس‌آزمون با گروه کنترل جامعه آماری شامل همه افراد مبتلا به سرطان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) شهرستان گرگان بود که با استفاده از روش نمونه‌گیری در دسترس 45 زن انتخاب شدند. پس از مصاحبه اولیه، نداشتن اختلال حاد و مصرف داروی دیگر 30 نفر که ملاک ورود به پژوهش را داشتند، انتخاب شدند و به صورت تصادفی ساده در 3 گروه شامل 2 گروه آزمایش و 1 گروه کنترل به نسبت یکسان جایگزین شدند.
ملاک‌های ورود برای حضور در جلسات عبارت بود از: داشتن بیماری سرطان، مصرف نکردن داروهای روان‌پزشکی، رضایت آگاهانه بیمار برای شرکت در مطالعه، تحصیلات بالاتر از دیپلم و سن بالاتر از 20 سال. ملاک‌های خروج از مطالعه شامل غیبت بیش از 2 جلسه، دارا بودن اختلال روان‌پزشکی دیگر، شرکت در کلاس‌های روان‌شناختی دیگر. به منظور رعایت اصول اخلاقی پژوهش پس از دریافت تأیید اخلاقی از همه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه کسب شد. همچنین درباره محرمانه بودن اطلاعات نمونه‌های پژوهش به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد.
پس از کسب رضایت آگاهانه در این مطالعه، ابتدا در گروه آزمایش ۱۱ جلسه ۹۰ دقیقه‌ای روان‌پویشی کوتاه‌مدت اجرا گردید، سپس در گروه دیگر ۱۱ جلسه ۹۰ دقیقه‌ای درمان شناختیرفتاری اجرا شد و بدین ترتیب داده‌های مورد نیاز جمع‌آوری شد. درنهایت، با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 داده‌ها تحلیل شد. در این مطالعه آزمون تحلیل کوواریانس استفاده شد.
یافته‌ها
نیما قربانی برای بررسی اضطراب مرگ از پرسش‌نامه اضطراب مرگ استفاده کرد. این پرسش‌نامه با هدف اندازه‌گیری میزان اضطراب افراد از مرگ خود یا اطرافیان استفاده می‌شود. پرسش‌نامه اضطراب مرگ ۱۵ گویه دارد و به صورت لیکرت ۴ درجه امتیازبندی می‌شود که از بسیار مخالف 1 تا بسیار موافق 4 نمره‌گذاری می‌شوند.
سؤالات 2، 3، 5، 6، 7 و 15 به صورت معکوس نمره‌گذاری می‌شوند. حداقل امتیاز ممکن ۱۵ و حداکثر ۶۰ خواهد بود. نمره بین 15 تا 30 میزان اضطراب مرگ پایین است. نمره بین 30 تا 45 میزان اضطراب مرگ متوسط است. نمره بالاتر از 45 میزان اضطراب مرگ بالا است.
پایایی پرسش‌نامه اضطراب مرگ در پژوهش قربانی و همکاران با آلفای کرونباخ بالای 80 درصد به دست آمده است. همچنین روایی پرسش‌نامه توسط استادان دانشگاه تهران تأیید شده است [13-16].
در این مطالعه از گروه درمانی شناختیرفتاری بر‌اساس پروتکل مقدم و همکاران که در پژوهش تقی‌پور و همکاران با عنوان مقایسه اثربخشی درمان شناختیرفتاری و روایت درمانی بر بهبود آشفتگی‌های مرتبط با مرگ و سرسختی روان‌شناختی در بیماران زن مبتلا به سرطان پستان استفاده شده است، توسط درمانگر بالینی در 11 جلسه اجرا شد. محتوای پروتکل روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر مبنای پکیج دوانلو که توسط اردبیلی و پزشک تنظیم شده و در پژوهش خسروی و همکاران با عنوان اثربخشی روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر تنظیم هیجان و سرسختی سلامت در مبتلایان به دیابت نوع 2 استفاده شد، توسط درمانگر بالینی در 11 جلسه اجرا شد [17-20] که به تفصیل در ذیل آمده شده است.
پروتکل درمان شناختیرفتاری
جلسه اول: آشنایی اعضای گروه با یکدیگر، آشنایی با منطق درمان شناختیرفتاری، انتظارات، امضای رضایت‌نامه از افراد گروه، آشنایی با تأثیر عوامل روان‌شناختی بر بیماری سرطان و تعیین هدف‌های درمان
جلسه دوم و سوم: آگاه کردن بیماران از نشانه‌ها و پاسخ‌های هیجانی، نقش استرس بر شروع، تشدید و تداوم سرطان، شناسایی افکار مرتبط با این علائم و آموزش تنفس دیافراگمی
جلسه چهارم: تمایز بین فکر و احساس و تعیین رابطه افکار با احساسات، هیجان‌ها و رفتارها و توجه به احساسات خود. در مورد ساختار شناختی و همچنین الگوی A-B-C الیس توضیح داده می‌شود. در پایان جلسه از هریک از اعضا خواسته شد طبق مدل الیس 5 مورد از باورها و افکار خود را که مانع از ابراز وجود می‌شوند، شناسایی کند.
جلسه پنجم: آموزش و تمرین فنون توقف افکار منفی و انواع تحریفات شناختی، تعامل افکار منفی و تحریفات شناختی با هیجانات و حس‌های بدنی ناخوشایند و چالش با افکار منفی
جلسه ششم: آموزش و تمرین فنون جایگزینی افکار مثبت به جای افکار منفی، آشنایی با انواع خودگویی، تفاوت بین خودگویی منطقی و غیرمنطقی، گام‌های جایگزینی افکار منطقی و ایجاد پاسخ‌های منطقی
جلسه هفتم: آموزش روان‌شناختی راهبردهایی برای مقابله با افکار ناکارآمد و آموزش و تمرین تکنیک‌های آرمیدگی افراد گروه، آشنایی با انواع مقابله کارآمد مسئله‌مدار و هیجان‌مدار، آگاهی از استرس ارزیابی‌های شناختی و پاسخ‌های مقابله‌ای، آشنایی با انواع مقابل ناکارآمد، آموزش و تمرین آرام‌سازی با یادآوری و تمرین، معرفی چگونگی ثبت افکار، بازبینی افکار ناکارآمد با استفاده از ثبت افکار و تمرین راهبردهای مقابله با این افکار که هدف آن‌ها تفکر واقع‌گرایانه است.
جلسه هشتم: آموزش و تمرین مهارت حل مسئله، آموزش گام‌های مقابله مؤثر، تمرین مقابله کارآمد، آشنایی با نحوه تطبیق راهبردهای مقابله‌ای با استرس‌ها و درد، تکنیک نرم کردن برای استرس‌زاهای طاقت‌فرسا و آموزش آرمیدگی
جلسه نهم: آموزش و تمرین مهارت کنترل خشم، آگاهی از نشانه‌های جسمی خشم، شناسایی علت خشم الگوهای مختلف ابراز خشم، گزینه‌های جایگزین به جای سرکوب خشم یا منفجر شدن، آشنایی با انواع سبک‌های بین‌فردی، تمرین پاسخ‌های ابرازگرانه و تمرین اجرایی رفتار ابرازگرانه
جلسه دهم: مطرح کردن مفاهیم عود و بازگشت و معرفی راهبردهایی برای مقابله با این بازگشت‌ها و عودها
جلسه یازده: جمع‌بندی مباحث گفته‌شده، برنامه‌ریزی راهبردهای مخصوص برای بیماران برای مقابله با بازگشت و اجرای پس‌آزمون
پروتکل درمان روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت
جلسه اول: در جلسه اول به بیان قواعد اجرای جلسات درمانی و مصاحبه اولیه با اجرای توالی پویشی که در بازیگری آزمایشی نام دارد برای ارزیابی اولیه مشکل بیماران سرطانی پرداخته شد.
جلسه دوم: از این لحظه، یعنی جلسه دوم به بعد بیمار علائم خود را به صورت مبهم ایراد می‌کند. اینجاست که درمانگر برای جزئی‌تر و عینی‌تر شدن فشار بیشتری به بیمار وارد می‌کند. با توجه به نوع دفاع‌های 11 گانه بیماران، آزمایشات مناسب و مؤثر مربوط به هرکدام به اجرا درآمده است. انواع دفاع‌های تاکتیکی متداول و آزمایشات مؤثر مربوط به هرکدام به طور خلاصه در زیر ارائه شده است:
1. کار با دفاع‌های تاکتیکی واژه‌های سربسته (در لفافه سخن گفتن)، واژه‌های فراگیر و پوششی. آزمایشات مؤثر: شک کردن، چالش کردن و چالش کردن با دفاع
2. بررسی واژه‌های تخصصی استفاده‌شده بیماران، دفاع‌های تاکتیکی، گفتار غیرمستقیم و افکار مرضی و احتمالی. آزمایشات مؤثر: چالش با دفاع‌های بیماران و مشخص کردن گفتار چالش با دفاع و تردید در دفاع
3. بررسی دفاع نشخوار ذهنی و دلیل‌تراشی. آزمایشات مؤثر: به ترتیب روشن کردن، درخواست پاسخ قطعی تردید در دفاع، چالش با دفاع، چالش و مسدود کردن دفاع
4. دفاع‌های عقلی‌سازی، کلی‌گویی و تعمیم دادن. آزمایشات مؤثر: روشن‌سازی، سد کردن، مشخص کردن چالش و چالش با دفاع
5. تاکتیک‌های منحرف‌سازی و فراموش کردن. آزمایشات مؤثر: سود کردن دفاع، تردید در دفاع و چالش با دفاع
6. انکار و تکذیب کردن. آزمایشات مؤثر: روشن کردن تردید در دفاع و چالش با دفاع
7. بیرونی‌سازی و ابهام. آزمایشات مؤثر: روشن کردن و چالش با دفاع
8. طفره رفتن، تردید وسواسی، آزمایشات مؤثر: روشن کردن و چالش با دفاع
9. بدنی‌سازی و عمل کردن به عنوان دفاع ضد‌احساسات. آزمایش مؤثر: روشن‌سازی
10. سرکشی، نافرمانی، مقدمه‌چینی، گریه دفاعی و طیف دفاع‌های واپس‌رونده. آزمایشات مؤثر: رویارویی، چالش، درگیری مستقیم و روشن‌سازی
11. صحبت کردن به جای لمس کردن احساسات: علائم غیرکلامی تبعیت انفعال. آزمایشات مؤثر: روشن کردن، تردید در دفاع چالش با دفاع، روشن کردن چالش، دستیابی به ناهشیار و کاوش در ناهشیار بیمار
در پایان جلسه آخر، برنامه پیگیری و به‌خصوص زمان انجام پس‌آزمون اعلام و ضمن تشکر از بیماران پایان جلسه اعلام شد.
در این پژوهش اصول اخلاقی، ازجمله توضیح اهداف پژوهش برای بیماران، کسب رضایت آگاهانه از آن‌ها، اختیاری بودن پژوهش، بدون ضرر بودن آزمایش درمانی و در اختیار قرار دادن نتایج در صورت تمایل و ارائه جلسات آزمایش به افراد گروه کنترل بعد از اجرای مرحله پیگیری رعایت شده است.
در این پژوهش از آمار توصیفی (میانگین±انحراف معیار) و از آمار استنباطی (تحلیل کوواریانس تک‌متغیره) استفاده شد. همچنین قبل از تحلیل کوواریانس آن شامل آزمون شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن، آزمون لوین برای بررسی همگنی واریانس‌ها و آزمون ام باکس برای بررسی ماتریس‌های واریانس / کوواریانس و آزمون اثر ریپلای، لاندای ویلکز و اثر هتلینگ و بزرگ‌ترین ریشه روی استفاده شد. نرم‌افزار تحلیل داده‌ها برنامه SPSS نسخه 26 بود
یافته‌ها
توزیع تعداد و نمونه آماری مورد مطالعه در 2 گروه آزمایش و 1 گروه کنترل، نمونه شامل ۳۰ نفر زنان بالای 20 سال و دارای مدرک تحصیلی دیپلم و بالاتر که دچار بیماری سرطان و دارای شرایط اقتصادی و فرهنگی مشابه که تحت حمایت کمیته امداد بودند، به طور مساوی به 3 گروه ۱۰ نفره، آزمایش (گروه روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری) و کنترل تقسیم شده است.
میانگین پیش‌آزمون اضطراب مرگ در گروه‌های روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری و کنترل به ترتیب 47/80، 47/20 و 47/70 و در آزمون نهایی 29/30، 33/10 و 44/60 است. قبل از شروع آزمون فرضیه‌ها، ابتدا به بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها می‌پردازیم.
آزمون فرضیه‌ها
قبل از شروع آزمون فرضیه‌ها، ابتدا به بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها می‌پردازیم.
فرضیه مطالعه، بین اثربخشی روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری بر اضطراب مرگ در بیماران مبتلا به سرطان، تفاوت معنادار وجود دارد. برای بررسی فرضیه فوق از تحلیل واریانس یک‌راهه و تحلیل کوواریانس یک‌متغیره آنکووا استفاده‌شده است.
بررسی همگنی شیب رگرسیون
بر‌اساس داده‌های جدول شماره 1، به بررسی همگنی شیب‌های رگرسیون که یکی از شروط استفاده آزمون تحلیل کوواریانس است، می‌پردازیم. تعامل پیش‌آزمون اضطراب و گروه (0/419=P) است و نشان می‌دهد تعامل بین شرایط آزمایشی و متغیر پیش‌آزمون معنادار نبوده و شیب خط رگرسیون برای هر 3 گروه یکسان است.
.jpg)
آزمون برابری واریانس‌های خطا
با توجه به اینکه (0/195=P) است، فرض صفر مبنی بر برابری واریانس‌های خطا تأیید می‌شود.
با استفاده از اطلاعات جدول‌های شماره 1 و 2، فرضیه پژوهش را با در نظر گرفتن نمره قبل از آزمایش به عنوان تغییر کوواریت، از طریق آزمون آنالیز کوواریانس آزمون می‌کنیم.
.jpg)
با توجه به اطلاعات جدول شماره 3، پیش‌آزمون اضطراب مرگ و آزمایش بر آزمون نهایی اضطراب مرگ اثر معنادار (P<0/001)دارند.
.jpg)
مدل خام: مدلی است که بدون کنترل اثر نمرات قبل از آزمایش، از طریق آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه میانگین‌ها را مقایسه کرده است.
مدل تعدیل‌یافته: مدلی است که اثر نمرات قبل از آزمایش را به عنوان متغیر کواریت کنترل کرده و از طریق آزمون آنالیز کوواریانس میانگین‌ها را مقایسه کرده است.
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و گروه روان‌درمانی شناختیرفتاری نشان می‌دهد در مدل خام (P=0/631 و 3/80=تفاوت میانگین‌ها) و تعدیل‌یافته (P=0/072 و 4/32=تفاوت میانگین‌ها) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود ندارد. فاصله اطمینان شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته صفر را در‌برمی‌گیرد نیز بیانگر این است که تأثیر این 2 روش آزمایش بر کاهش نمره اضطراب مرگ تفاوت آماری معناداری ندارند.
.jpg)
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و گروه کنترل نشان می‌دهد که در مدل خام (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=15/40) و تعدیل‌یافته (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=15/49) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود دارد. شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته به ترتیب برابر با 2/30- و 3/06- است نیز بیانگر این است که روان‌درمانی فشرده و کوتاه‌مدت اثر بسیار قوی بر کاهش نمره اضطراب دارد.
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌درمانی شناختیرفتاری و گروه کنترل نشان می‌دهد که در مدل خام (P<0/002 و تفاوت میانگین ها=11/60) و تعدیل‌یافته (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=11/17) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود دارد. شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته به ترتیب برابر با 1/52- و 2/22- است نیز بیانگر این است که روان‌درمانی شناختیرفتاری اثر بسیار قوی بر کاهش نمره اضطراب دارد (جدول شماره 5).
با توجه به نتایج فوق می‌توان گفت روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختی‌درمانی اثر مثبت معنادار بر کاهش اضطراب داشته‌اند، ولی بین هریک از این 2 روش درمانی در کاهش اضطراب مرگ تفاوت معناداری وجود ندارد.
.jpg)
بحث ونتیجه‌گیری
بر‌اساس یافته‌های پژوهش می‌توان بیان کرد درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و درمان شناختیرفتاری به‌طور معناداری باعث کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی شده است. به عبارتی می‌توان گفت روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختی رفتاری بر اضطراب مرگ بیماران سرطانی اثربخش است، اما تفاوتی بین اثربخشی این 2 درمان وجود ندارد.
نتایج حاصل با پژوهش (موسوی و ناجی، 1401)، (مهبدی و همکاران، 1401)، (تانگ و همکاران، 2016)، (آل جلیل و همکاران، 1399)، (مامی و حیدری، 2019)، (جمالی و همکاران، 1400)، (امانی و همکاران، 2020)، (عابدینی و همکاران، 1400)، (راشل و همکاران، 2022) و (کاستیو و همکاران ، 2022) همسو است [21-30].
در تبیین نتایج حاصل می‌توان گفت هرچند میانگین درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی بالاتر از روان‌درمانی شناختی رفتاری است، اما تفاوت در اثربخشی این 2 روش معنادار نبوده است. بر‌اساس روان‌درمانی پویشی فشرده می‌توان گفت مشکلات و علائم جسمانی ریشه در مسائل و نگرانی‌های بیمار دارد.
در این روش به بیماران کمک می‌شود تا اضطراب‌شان را تنظیم و دفاع‌های ناکارآمد خویش را تغییر دهند و بتوانند با احساساتی که از این اجتناب می‌کنند، روبه‌رو شوند و درواقع، به پذیرش برسند. بیماران شیوه‌های رضایت‌بخشی برای رفع مشکلات خود می‌یابند. گاه بیماران پس از تجربه رویارویی با احساسات واقعی خویش خشمی که موجب اضطراب و خود تنبیهی کرده‌اند را به خودمراقبتی تبدیل می‌کنند.
درمان پویشی می‌تواند با ارائه راهکارهای پویشی روش‌های مقابله با اضطراب و نیز چگونگی ابراز درست هیجان را تسهیل کند و سبب شود سازوکارهای دفاعی مناسب‌تری استفاده شود. پس می‌توان گفت با توجه به اهداف درمانی مد نظر، باید از درمان پویشی برای تأثیرگذاری بر ابعاد مختلف مشکلات فردی استفاده شود [21].
به عبارتی، از نظر تکنیکی روان پویشی نیازمند شکل‌گیری نوروز انتقالی میان بیمار و تحلیل‌گر است. این بدان معناست که تحلیل‌گر به والد بیمار تبدیل شده و بیمار می‌کوشد از طریق نشانه‌های بیماری خود با احساسات ناهشیاری که نسبت به تحلیل‌گر یافته است، مقابله کند. تحلیل‌گر می‌کوشد از طریق تفسیر مقاومت بیمار و نمادهای موجود در رؤیاهای او احساسات و تکانه‌های سرکوب‌شده او را آشکار کند. درنهایت، انتقال ناهشیار بیمار خاتمه می‌یابد و بیمار با شخصیتی که از نو ساخته شده، به تحلیل خود پایان می‌دهد. درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت می‌تواند عزت نفس افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی را افزایش دهد [22].
از آنجا که اضطراب، هیجانی انطباقی است که به ما کمک می‌کند تـا برای تهدید احتمالی برنامه‌ریزی کـنیم و آمـاده شـویم و از سویی، با تشخیص بیماری سرطان حتی در برخی از سرطان‌ها که درمان مؤثری وجود دارد، بیمار به واسطه شناخت‌های غلط، تشخیص سرطان را فاجعه‌آمیز می‌داند. به صورت ناخودآگاه داشتن کمی اضطراب درباره مرگ طبیعی است، اما چنانچه این اضطراب خیلی شدید باشد، سازگاری کارآمد افراد را تضعیف می‌کند.
همان‌طور که گفته شد در موارد بحرانی مانند شروع یک بیماری مزمن، مانند سرطان، اضطراب مرگ یکی از علائمی است که افـراد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این نوع اضطراب در حیطه روان‌پزشکی است که شامل افکار، ترس‌ها و هیجانات مرتبط بـه واقعه پایانی زنـدگی و فراتر از حـالات نرمـال زنـدگی است. اضطراب مرگ احتمالاً به روش‌های گوناگون، مانند اجتناب از دیدار دوستان، حتی فرایند درمان یا کاهش اعتماد به نفس، نقص یا کندی فعالیت‌های حرکتی و دیگر موارد بالینی فرد درباره خواب و کارکردهای روزمره، فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
درمان شناختیرفتاری با الگوی اصلاحات شناختی و تعدیل باورها و تله‌های شناختی، فرد را در معرض پذیرش بالاتری و کاهش اضطراب و هیجانات منفی قرار می‌دهد و از سویی، تمرین‌های ذهن آگاهی و روزانه کمک مناسبی برای طی کردن این دوره درمان با کمترین اضطراب متصور است. درواقع، با تعدیل باورها و کاهش اضطراب فرد کیفیت بیشتری در زندگی روزمره خویش می‌یابد (گتو و همکاران، 2021).
درمان شناختیرفتاری بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان پستان اثربخش است. این درمان به بیماران یاد می‌دهد که خود را اسیر و گرفتار سرطان نبینند و درنتیجه بتوانند مشکلات مرتبط با این را تحمل کنند و در جهت مبارزه با این نیرومند شوند. همچنین این درمان به بیماران مبتلا به سرطان یاد می‌دهد که از تفکرات اغراق‌آمیر و فاجعه‌بار درباره سرطان پرهیز کرده و این‌ها را با تفکرات مثبتی جایگزین کنند.
به چالش کشیدن باورهای تحریف‌شده باعث می‌شود که آن‌ها روحیه سرسختی را در خود پرورش دهند و اضطراب کمتری تجربه کنند و برای بهبود خود و به چالش کشیدن بیماری مصمم‌تر شوند. درمان شناختیرفتاری روش مؤثری در بهبود آشفتگی‌ها با مرگ و سرسختی روان‌شناختی بیماران مبتلا به سرطان است.
درمجموع، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی مربوط به مبتلایان سرطان، درمان‌گران بالینی و همه افرادی که در حوزه کار با بیماران سرطانی هستند، از نتایج حاصل از این مطالعه در جهت بهبود و ارتقای و تسهیل سیر درمانی آنان بهره‌مند می‌شوند. از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به انجام این پژوهش صرفاً روی زنان و همچنین لحاظ نشدن شدت بیماری سرطان اشاره کرد. لازم است مطالعات بعدی به این موضوعات توجه کرده تا آزمایشات روان‌درمانی را در سطح گسترده‌تر و با در نظر گرفتن سایر متغیرهای دخیل احتمالی بررسی کند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در دانشگاه آزاد اسلامی واحد بجنورد بررسی شده و با شناسه اخلاق IR.IAU.BOJNOURD.REC.1400.015 به ثبت رسیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان به یک اندازه در نگارش این مقاله مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از تمام افرادی که در پژوهش حاضر شرکت کردند و همه مراکز درمانی که همکاری کاملی برای اجرای پژوهش داشتند، قدردانی کنند.
سرطان یک اصطلاح کلی است که برای توصیف گروه بزرگی از بیماری‌های جسمی که با رشد کنترل‌نشده سلول‌های بدن و تهاجم به بافت‌های موضعی و متاستاز سیستماتیک مشخص می‌شود [1]. سرطان دومین عامل شایع مرگ بعد از بیماری‌های قلبی‌عروقی در جهان و کشورهای توسعه‌یافته و سومین عامل مرگ بعد از بیماری‌های قلبی‌عروقی و حوادث در کشورهای کمتر توسعه‌یافته به شمار می‌رود [2].
بیشتر بیماران سرطانی در هفته‌ها یا ماه‌های اول پس از ابتلا به بیماری به استرس افسردگی و اضطراب بالا دچار می‌شوند. ادامه این هیجانات منفی نشانه سازگاری پایین است و به کاهش پذیرش درمان‌ها و وخامت بیماری می‌انجامد. این دسته از بیماران سرطانی که دچار هیجانات منفی زیاد باشند به مشکلات بعدی بیشتری مبتلا می‌شوند و احتمال مرگ آن‌ها در ماه‌های اول از کسانی که استرس و هیجانات منفی کمتری دارند، بیشتر است. درواقع، بیماران در سازگاری با تشخیص سرطان مشکل دارند که این مسئله بر پریشانی روانی و مسیر آینده بیماری آنان تأثیرگذار است [3].
عوامل مختلف دیگری از نظر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، عوامل مرتبط با بیماری و ویژگی‌های روانی، اجتماعی و فردی مانند سبک مقابله‌ای و صفات شخصیتی با علائم ناراحتی‌های روان‌شناختی در بیماران مرتبط با سرطان مرتبط است [4].
مفاهیم ترس از مرگ خود و دیگران است. به بیان دیگر، اضطراب مرگ شامل پیش‌بینی مرگ خود و ترس از فرایند مرگ و مردن درباره افراد مهم زندگی است. اگرچه مرگ واقعیت زیست‌شناختی و روان‌شناختی است، احساسات درباره فرایند مرگ و مردن ریشه در چگونگی اجتماعی شدن فرد در جامعه دارد، اما اندیشیدن به مرگ ترسناک است و بیشتر بیماران ترجیح می‌دهند به این فکر نکنند، چراکه مرگ آسیب‌پذیری بشر را با وجود پیشرفت‌های فناوری یادآوری می‌کند و اضطراب و ترس از مرگ تجربه ناخوشایند انسان‌هاست [5].
پژوهش‌هایی در حوزه اضطراب مرگ و سلامت روانی انجام شده است. مکینزی و دیگران در پژوهشی دریافتند که اضطراب مرگ بر سلامت روانی تأثیر می‌گذارد. همچنین به این نتیجه رسیدند که اضطراب مرگ، سطوح پایین کیفیت زندگی را پیش‌بینی می‌کند. امروزه به علت وجود نشانگان روانی بیمارگونه در افراد مبتلا به سرطان متخصصان علوم پزشکی در درمان سرطان، نه‌تنها از درمان‌های پزشکی بهره می‌گیرند، بلکه از درمان‌های روان‌شناختی که در کنترل و کاهش نشانگان روانی نقش تعیین‌کننده دارند، سود می‌برند [6].
احتمال بروز اختلالات روانی در بیماران سرطانی ۳۰ تا ۴۰ درصد برآورد شده است. بر‌اساس تحقیقات انجام‌شده ۸۰ درصد از بیماران مبتلا به سرطان که از نگرانی و اضطراب فوق‌العاده‌ای در مراحل اولیه معالجات خود رنج می‌برند، از طریق روان‌درمانی می‌توان عوارض را به حداقل رساند و با کمک به بیمار نظام ایمنی بدن را تقویت کرد. در بین رویکردهای روان‌شناختی بر این اساس و در میان انواع درمان‌ها، روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت مدعی این است که برای غلبه و حل‌وفصل مشکلات ناشی از تعارضات هیجانی طراحی‌شده است. بیمار در این رویکرد با رفع تعارضات ناهشیار خویش شیوه‌های رضایت‌بخش‌تری برای رفع مشکلات می‌یابد [7].
برتری آزمایش روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر سایر آزمایشات روان‌درمانی، تجربه هیجان‌های عمیق هنگام جلسه درمان، سطوح بالای فعالیت درمانگر، تشویق مراجع به همکاری و توجه فعال به محدودیت زمانی و همین‌طور داشتن تمرکز درمانی است [8]. در این درمان تلاش پیوسته درمانگر برای تجربه عمیق عاطفی‌هیجانی به عنوان عنصری شفابخش است [9].
از سوی دیگر، درمان رفتاری‌شناختی در کاهش فاجعه‌سازی، درد ادراک‌شده، افزایش پذیرش درد و خودکارآمدی در بیماران مبتلا به درد مزمن اثربخش بوده است [10]؛ بنابراین تغییر در شناخت‌ها، بخش مهمی از سازگاری با یک بیماری تهدیدکننده همچون سرطان محسوب می‌شود و افرادی که معتقدند توانایی کنترل و به چالش کشیدن افکار غیرمنطقی خود را دارند، نسبت به افرادی که فاقد این مهارت هستند حس کنترل بیشتری بر زندگی دارند [11]. یکی از راهکارهای اثربخشی آموزش بر کاهش اختلالات روان‌شناختی در بیماران مبتلا به سرطان، درمان شناختیرفتاری است [ 12].
با توجه به پژوهش‌های انجام‌شده در درمان‌های شناختیرفتاری و روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر انواع بیماری‌های مزمن، این مطالعه به دنبال این سؤال است که آیا در اثربخشی رویکرد درمانی روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و رویکرد شناختیرفتاری بر کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی تفاوتی وجود دارد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر یک تحقیق نیمه‌آزمایشی و از نوع پیش‌آزمون پس‌آزمون با گروه کنترل جامعه آماری شامل همه افراد مبتلا به سرطان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) شهرستان گرگان بود که با استفاده از روش نمونه‌گیری در دسترس 45 زن انتخاب شدند. پس از مصاحبه اولیه، نداشتن اختلال حاد و مصرف داروی دیگر 30 نفر که ملاک ورود به پژوهش را داشتند، انتخاب شدند و به صورت تصادفی ساده در 3 گروه شامل 2 گروه آزمایش و 1 گروه کنترل به نسبت یکسان جایگزین شدند.
ملاک‌های ورود برای حضور در جلسات عبارت بود از: داشتن بیماری سرطان، مصرف نکردن داروهای روان‌پزشکی، رضایت آگاهانه بیمار برای شرکت در مطالعه، تحصیلات بالاتر از دیپلم و سن بالاتر از 20 سال. ملاک‌های خروج از مطالعه شامل غیبت بیش از 2 جلسه، دارا بودن اختلال روان‌پزشکی دیگر، شرکت در کلاس‌های روان‌شناختی دیگر. به منظور رعایت اصول اخلاقی پژوهش پس از دریافت تأیید اخلاقی از همه شرکت‌کنندگان رضایت آگاهانه کسب شد. همچنین درباره محرمانه بودن اطلاعات نمونه‌های پژوهش به شرکت‌کنندگان اطمینان داده شد.
پس از کسب رضایت آگاهانه در این مطالعه، ابتدا در گروه آزمایش ۱۱ جلسه ۹۰ دقیقه‌ای روان‌پویشی کوتاه‌مدت اجرا گردید، سپس در گروه دیگر ۱۱ جلسه ۹۰ دقیقه‌ای درمان شناختیرفتاری اجرا شد و بدین ترتیب داده‌های مورد نیاز جمع‌آوری شد. درنهایت، با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 داده‌ها تحلیل شد. در این مطالعه آزمون تحلیل کوواریانس استفاده شد.
یافته‌ها
نیما قربانی برای بررسی اضطراب مرگ از پرسش‌نامه اضطراب مرگ استفاده کرد. این پرسش‌نامه با هدف اندازه‌گیری میزان اضطراب افراد از مرگ خود یا اطرافیان استفاده می‌شود. پرسش‌نامه اضطراب مرگ ۱۵ گویه دارد و به صورت لیکرت ۴ درجه امتیازبندی می‌شود که از بسیار مخالف 1 تا بسیار موافق 4 نمره‌گذاری می‌شوند.
سؤالات 2، 3، 5، 6، 7 و 15 به صورت معکوس نمره‌گذاری می‌شوند. حداقل امتیاز ممکن ۱۵ و حداکثر ۶۰ خواهد بود. نمره بین 15 تا 30 میزان اضطراب مرگ پایین است. نمره بین 30 تا 45 میزان اضطراب مرگ متوسط است. نمره بالاتر از 45 میزان اضطراب مرگ بالا است.
پایایی پرسش‌نامه اضطراب مرگ در پژوهش قربانی و همکاران با آلفای کرونباخ بالای 80 درصد به دست آمده است. همچنین روایی پرسش‌نامه توسط استادان دانشگاه تهران تأیید شده است [13-16].
در این مطالعه از گروه درمانی شناختیرفتاری بر‌اساس پروتکل مقدم و همکاران که در پژوهش تقی‌پور و همکاران با عنوان مقایسه اثربخشی درمان شناختیرفتاری و روایت درمانی بر بهبود آشفتگی‌های مرتبط با مرگ و سرسختی روان‌شناختی در بیماران زن مبتلا به سرطان پستان استفاده شده است، توسط درمانگر بالینی در 11 جلسه اجرا شد. محتوای پروتکل روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر مبنای پکیج دوانلو که توسط اردبیلی و پزشک تنظیم شده و در پژوهش خسروی و همکاران با عنوان اثربخشی روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر تنظیم هیجان و سرسختی سلامت در مبتلایان به دیابت نوع 2 استفاده شد، توسط درمانگر بالینی در 11 جلسه اجرا شد [17-20] که به تفصیل در ذیل آمده شده است.
پروتکل درمان شناختیرفتاری
جلسه اول: آشنایی اعضای گروه با یکدیگر، آشنایی با منطق درمان شناختیرفتاری، انتظارات، امضای رضایت‌نامه از افراد گروه، آشنایی با تأثیر عوامل روان‌شناختی بر بیماری سرطان و تعیین هدف‌های درمان
جلسه دوم و سوم: آگاه کردن بیماران از نشانه‌ها و پاسخ‌های هیجانی، نقش استرس بر شروع، تشدید و تداوم سرطان، شناسایی افکار مرتبط با این علائم و آموزش تنفس دیافراگمی
جلسه چهارم: تمایز بین فکر و احساس و تعیین رابطه افکار با احساسات، هیجان‌ها و رفتارها و توجه به احساسات خود. در مورد ساختار شناختی و همچنین الگوی A-B-C الیس توضیح داده می‌شود. در پایان جلسه از هریک از اعضا خواسته شد طبق مدل الیس 5 مورد از باورها و افکار خود را که مانع از ابراز وجود می‌شوند، شناسایی کند.
جلسه پنجم: آموزش و تمرین فنون توقف افکار منفی و انواع تحریفات شناختی، تعامل افکار منفی و تحریفات شناختی با هیجانات و حس‌های بدنی ناخوشایند و چالش با افکار منفی
جلسه ششم: آموزش و تمرین فنون جایگزینی افکار مثبت به جای افکار منفی، آشنایی با انواع خودگویی، تفاوت بین خودگویی منطقی و غیرمنطقی، گام‌های جایگزینی افکار منطقی و ایجاد پاسخ‌های منطقی
جلسه هفتم: آموزش روان‌شناختی راهبردهایی برای مقابله با افکار ناکارآمد و آموزش و تمرین تکنیک‌های آرمیدگی افراد گروه، آشنایی با انواع مقابله کارآمد مسئله‌مدار و هیجان‌مدار، آگاهی از استرس ارزیابی‌های شناختی و پاسخ‌های مقابله‌ای، آشنایی با انواع مقابل ناکارآمد، آموزش و تمرین آرام‌سازی با یادآوری و تمرین، معرفی چگونگی ثبت افکار، بازبینی افکار ناکارآمد با استفاده از ثبت افکار و تمرین راهبردهای مقابله با این افکار که هدف آن‌ها تفکر واقع‌گرایانه است.
جلسه هشتم: آموزش و تمرین مهارت حل مسئله، آموزش گام‌های مقابله مؤثر، تمرین مقابله کارآمد، آشنایی با نحوه تطبیق راهبردهای مقابله‌ای با استرس‌ها و درد، تکنیک نرم کردن برای استرس‌زاهای طاقت‌فرسا و آموزش آرمیدگی
جلسه نهم: آموزش و تمرین مهارت کنترل خشم، آگاهی از نشانه‌های جسمی خشم، شناسایی علت خشم الگوهای مختلف ابراز خشم، گزینه‌های جایگزین به جای سرکوب خشم یا منفجر شدن، آشنایی با انواع سبک‌های بین‌فردی، تمرین پاسخ‌های ابرازگرانه و تمرین اجرایی رفتار ابرازگرانه
جلسه دهم: مطرح کردن مفاهیم عود و بازگشت و معرفی راهبردهایی برای مقابله با این بازگشت‌ها و عودها
جلسه یازده: جمع‌بندی مباحث گفته‌شده، برنامه‌ریزی راهبردهای مخصوص برای بیماران برای مقابله با بازگشت و اجرای پس‌آزمون
پروتکل درمان روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت
جلسه اول: در جلسه اول به بیان قواعد اجرای جلسات درمانی و مصاحبه اولیه با اجرای توالی پویشی که در بازیگری آزمایشی نام دارد برای ارزیابی اولیه مشکل بیماران سرطانی پرداخته شد.
جلسه دوم: از این لحظه، یعنی جلسه دوم به بعد بیمار علائم خود را به صورت مبهم ایراد می‌کند. اینجاست که درمانگر برای جزئی‌تر و عینی‌تر شدن فشار بیشتری به بیمار وارد می‌کند. با توجه به نوع دفاع‌های 11 گانه بیماران، آزمایشات مناسب و مؤثر مربوط به هرکدام به اجرا درآمده است. انواع دفاع‌های تاکتیکی متداول و آزمایشات مؤثر مربوط به هرکدام به طور خلاصه در زیر ارائه شده است:
1. کار با دفاع‌های تاکتیکی واژه‌های سربسته (در لفافه سخن گفتن)، واژه‌های فراگیر و پوششی. آزمایشات مؤثر: شک کردن، چالش کردن و چالش کردن با دفاع
2. بررسی واژه‌های تخصصی استفاده‌شده بیماران، دفاع‌های تاکتیکی، گفتار غیرمستقیم و افکار مرضی و احتمالی. آزمایشات مؤثر: چالش با دفاع‌های بیماران و مشخص کردن گفتار چالش با دفاع و تردید در دفاع
3. بررسی دفاع نشخوار ذهنی و دلیل‌تراشی. آزمایشات مؤثر: به ترتیب روشن کردن، درخواست پاسخ قطعی تردید در دفاع، چالش با دفاع، چالش و مسدود کردن دفاع
4. دفاع‌های عقلی‌سازی، کلی‌گویی و تعمیم دادن. آزمایشات مؤثر: روشن‌سازی، سد کردن، مشخص کردن چالش و چالش با دفاع
5. تاکتیک‌های منحرف‌سازی و فراموش کردن. آزمایشات مؤثر: سود کردن دفاع، تردید در دفاع و چالش با دفاع
6. انکار و تکذیب کردن. آزمایشات مؤثر: روشن کردن تردید در دفاع و چالش با دفاع
7. بیرونی‌سازی و ابهام. آزمایشات مؤثر: روشن کردن و چالش با دفاع
8. طفره رفتن، تردید وسواسی، آزمایشات مؤثر: روشن کردن و چالش با دفاع
9. بدنی‌سازی و عمل کردن به عنوان دفاع ضد‌احساسات. آزمایش مؤثر: روشن‌سازی
10. سرکشی، نافرمانی، مقدمه‌چینی، گریه دفاعی و طیف دفاع‌های واپس‌رونده. آزمایشات مؤثر: رویارویی، چالش، درگیری مستقیم و روشن‌سازی
11. صحبت کردن به جای لمس کردن احساسات: علائم غیرکلامی تبعیت انفعال. آزمایشات مؤثر: روشن کردن، تردید در دفاع چالش با دفاع، روشن کردن چالش، دستیابی به ناهشیار و کاوش در ناهشیار بیمار
در پایان جلسه آخر، برنامه پیگیری و به‌خصوص زمان انجام پس‌آزمون اعلام و ضمن تشکر از بیماران پایان جلسه اعلام شد.
در این پژوهش اصول اخلاقی، ازجمله توضیح اهداف پژوهش برای بیماران، کسب رضایت آگاهانه از آن‌ها، اختیاری بودن پژوهش، بدون ضرر بودن آزمایش درمانی و در اختیار قرار دادن نتایج در صورت تمایل و ارائه جلسات آزمایش به افراد گروه کنترل بعد از اجرای مرحله پیگیری رعایت شده است.
در این پژوهش از آمار توصیفی (میانگین±انحراف معیار) و از آمار استنباطی (تحلیل کوواریانس تک‌متغیره) استفاده شد. همچنین قبل از تحلیل کوواریانس آن شامل آزمون شاپیرو ویلک برای بررسی نرمال بودن، آزمون لوین برای بررسی همگنی واریانس‌ها و آزمون ام باکس برای بررسی ماتریس‌های واریانس / کوواریانس و آزمون اثر ریپلای، لاندای ویلکز و اثر هتلینگ و بزرگ‌ترین ریشه روی استفاده شد. نرم‌افزار تحلیل داده‌ها برنامه SPSS نسخه 26 بود
یافته‌ها
توزیع تعداد و نمونه آماری مورد مطالعه در 2 گروه آزمایش و 1 گروه کنترل، نمونه شامل ۳۰ نفر زنان بالای 20 سال و دارای مدرک تحصیلی دیپلم و بالاتر که دچار بیماری سرطان و دارای شرایط اقتصادی و فرهنگی مشابه که تحت حمایت کمیته امداد بودند، به طور مساوی به 3 گروه ۱۰ نفره، آزمایش (گروه روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری) و کنترل تقسیم شده است.
میانگین پیش‌آزمون اضطراب مرگ در گروه‌های روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری و کنترل به ترتیب 47/80، 47/20 و 47/70 و در آزمون نهایی 29/30، 33/10 و 44/60 است. قبل از شروع آزمون فرضیه‌ها، ابتدا به بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها می‌پردازیم.
آزمون فرضیه‌ها
قبل از شروع آزمون فرضیه‌ها، ابتدا به بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها می‌پردازیم.
فرضیه مطالعه، بین اثربخشی روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختیرفتاری بر اضطراب مرگ در بیماران مبتلا به سرطان، تفاوت معنادار وجود دارد. برای بررسی فرضیه فوق از تحلیل واریانس یک‌راهه و تحلیل کوواریانس یک‌متغیره آنکووا استفاده‌شده است.
بررسی همگنی شیب رگرسیون
بر‌اساس داده‌های جدول شماره 1، به بررسی همگنی شیب‌های رگرسیون که یکی از شروط استفاده آزمون تحلیل کوواریانس است، می‌پردازیم. تعامل پیش‌آزمون اضطراب و گروه (0/419=P) است و نشان می‌دهد تعامل بین شرایط آزمایشی و متغیر پیش‌آزمون معنادار نبوده و شیب خط رگرسیون برای هر 3 گروه یکسان است.
آزمون برابری واریانس‌های خطا
با توجه به اینکه (0/195=P) است، فرض صفر مبنی بر برابری واریانس‌های خطا تأیید می‌شود.
با استفاده از اطلاعات جدول‌های شماره 1 و 2، فرضیه پژوهش را با در نظر گرفتن نمره قبل از آزمایش به عنوان تغییر کوواریت، از طریق آزمون آنالیز کوواریانس آزمون می‌کنیم.
با توجه به اطلاعات جدول شماره 3، پیش‌آزمون اضطراب مرگ و آزمایش بر آزمون نهایی اضطراب مرگ اثر معنادار (P<0/001)دارند.
مدل خام: مدلی است که بدون کنترل اثر نمرات قبل از آزمایش، از طریق آزمون آنالیز واریانس یک‌طرفه میانگین‌ها را مقایسه کرده است.
مدل تعدیل‌یافته: مدلی است که اثر نمرات قبل از آزمایش را به عنوان متغیر کواریت کنترل کرده و از طریق آزمون آنالیز کوواریانس میانگین‌ها را مقایسه کرده است.
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و گروه روان‌درمانی شناختیرفتاری نشان می‌دهد در مدل خام (P=0/631 و 3/80=تفاوت میانگین‌ها) و تعدیل‌یافته (P=0/072 و 4/32=تفاوت میانگین‌ها) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود ندارد. فاصله اطمینان شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته صفر را در‌برمی‌گیرد نیز بیانگر این است که تأثیر این 2 روش آزمایش بر کاهش نمره اضطراب مرگ تفاوت آماری معناداری ندارند.
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و گروه کنترل نشان می‌دهد که در مدل خام (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=15/40) و تعدیل‌یافته (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=15/49) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود دارد. شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته به ترتیب برابر با 2/30- و 3/06- است نیز بیانگر این است که روان‌درمانی فشرده و کوتاه‌مدت اثر بسیار قوی بر کاهش نمره اضطراب دارد.
مقایسه میانگین نمرات اضطراب مرگ بین گروه روان‌درمانی شناختیرفتاری و گروه کنترل نشان می‌دهد که در مدل خام (P<0/002 و تفاوت میانگین ها=11/60) و تعدیل‌یافته (P<0/001 و تفاوت میانگین ها=11/17) بین 2 گروه تفاوت آماری معناداری وجود دارد. شاخص اندازه اثر d کوهن که در حالت خام و تعدیل‌یافته به ترتیب برابر با 1/52- و 2/22- است نیز بیانگر این است که روان‌درمانی شناختیرفتاری اثر بسیار قوی بر کاهش نمره اضطراب دارد (جدول شماره 5).
با توجه به نتایج فوق می‌توان گفت روان‌پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختی‌درمانی اثر مثبت معنادار بر کاهش اضطراب داشته‌اند، ولی بین هریک از این 2 روش درمانی در کاهش اضطراب مرگ تفاوت معناداری وجود ندارد.
بحث ونتیجه‌گیری
بر‌اساس یافته‌های پژوهش می‌توان بیان کرد درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و درمان شناختیرفتاری به‌طور معناداری باعث کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی شده است. به عبارتی می‌توان گفت روان‌درمانی پویشی فشرده و کوتاه‌مدت و روان‌درمانی شناختی رفتاری بر اضطراب مرگ بیماران سرطانی اثربخش است، اما تفاوتی بین اثربخشی این 2 درمان وجود ندارد.
نتایج حاصل با پژوهش (موسوی و ناجی، 1401)، (مهبدی و همکاران، 1401)، (تانگ و همکاران، 2016)، (آل جلیل و همکاران، 1399)، (مامی و حیدری، 2019)، (جمالی و همکاران، 1400)، (امانی و همکاران، 2020)، (عابدینی و همکاران، 1400)، (راشل و همکاران، 2022) و (کاستیو و همکاران ، 2022) همسو است [21-30].
در تبیین نتایج حاصل می‌توان گفت هرچند میانگین درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت بر کاهش اضطراب مرگ بیماران سرطانی بالاتر از روان‌درمانی شناختی رفتاری است، اما تفاوت در اثربخشی این 2 روش معنادار نبوده است. بر‌اساس روان‌درمانی پویشی فشرده می‌توان گفت مشکلات و علائم جسمانی ریشه در مسائل و نگرانی‌های بیمار دارد.
در این روش به بیماران کمک می‌شود تا اضطراب‌شان را تنظیم و دفاع‌های ناکارآمد خویش را تغییر دهند و بتوانند با احساساتی که از این اجتناب می‌کنند، روبه‌رو شوند و درواقع، به پذیرش برسند. بیماران شیوه‌های رضایت‌بخشی برای رفع مشکلات خود می‌یابند. گاه بیماران پس از تجربه رویارویی با احساسات واقعی خویش خشمی که موجب اضطراب و خود تنبیهی کرده‌اند را به خودمراقبتی تبدیل می‌کنند.
درمان پویشی می‌تواند با ارائه راهکارهای پویشی روش‌های مقابله با اضطراب و نیز چگونگی ابراز درست هیجان را تسهیل کند و سبب شود سازوکارهای دفاعی مناسب‌تری استفاده شود. پس می‌توان گفت با توجه به اهداف درمانی مد نظر، باید از درمان پویشی برای تأثیرگذاری بر ابعاد مختلف مشکلات فردی استفاده شود [21].
به عبارتی، از نظر تکنیکی روان پویشی نیازمند شکل‌گیری نوروز انتقالی میان بیمار و تحلیل‌گر است. این بدان معناست که تحلیل‌گر به والد بیمار تبدیل شده و بیمار می‌کوشد از طریق نشانه‌های بیماری خود با احساسات ناهشیاری که نسبت به تحلیل‌گر یافته است، مقابله کند. تحلیل‌گر می‌کوشد از طریق تفسیر مقاومت بیمار و نمادهای موجود در رؤیاهای او احساسات و تکانه‌های سرکوب‌شده او را آشکار کند. درنهایت، انتقال ناهشیار بیمار خاتمه می‌یابد و بیمار با شخصیتی که از نو ساخته شده، به تحلیل خود پایان می‌دهد. درمان پویشی فشرده و کوتاه‌مدت می‌تواند عزت نفس افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی را افزایش دهد [22].
از آنجا که اضطراب، هیجانی انطباقی است که به ما کمک می‌کند تـا برای تهدید احتمالی برنامه‌ریزی کـنیم و آمـاده شـویم و از سویی، با تشخیص بیماری سرطان حتی در برخی از سرطان‌ها که درمان مؤثری وجود دارد، بیمار به واسطه شناخت‌های غلط، تشخیص سرطان را فاجعه‌آمیز می‌داند. به صورت ناخودآگاه داشتن کمی اضطراب درباره مرگ طبیعی است، اما چنانچه این اضطراب خیلی شدید باشد، سازگاری کارآمد افراد را تضعیف می‌کند.
همان‌طور که گفته شد در موارد بحرانی مانند شروع یک بیماری مزمن، مانند سرطان، اضطراب مرگ یکی از علائمی است که افـراد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این نوع اضطراب در حیطه روان‌پزشکی است که شامل افکار، ترس‌ها و هیجانات مرتبط بـه واقعه پایانی زنـدگی و فراتر از حـالات نرمـال زنـدگی است. اضطراب مرگ احتمالاً به روش‌های گوناگون، مانند اجتناب از دیدار دوستان، حتی فرایند درمان یا کاهش اعتماد به نفس، نقص یا کندی فعالیت‌های حرکتی و دیگر موارد بالینی فرد درباره خواب و کارکردهای روزمره، فرد را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
درمان شناختیرفتاری با الگوی اصلاحات شناختی و تعدیل باورها و تله‌های شناختی، فرد را در معرض پذیرش بالاتری و کاهش اضطراب و هیجانات منفی قرار می‌دهد و از سویی، تمرین‌های ذهن آگاهی و روزانه کمک مناسبی برای طی کردن این دوره درمان با کمترین اضطراب متصور است. درواقع، با تعدیل باورها و کاهش اضطراب فرد کیفیت بیشتری در زندگی روزمره خویش می‌یابد (گتو و همکاران، 2021).
درمان شناختیرفتاری بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سرطان پستان اثربخش است. این درمان به بیماران یاد می‌دهد که خود را اسیر و گرفتار سرطان نبینند و درنتیجه بتوانند مشکلات مرتبط با این را تحمل کنند و در جهت مبارزه با این نیرومند شوند. همچنین این درمان به بیماران مبتلا به سرطان یاد می‌دهد که از تفکرات اغراق‌آمیر و فاجعه‌بار درباره سرطان پرهیز کرده و این‌ها را با تفکرات مثبتی جایگزین کنند.
به چالش کشیدن باورهای تحریف‌شده باعث می‌شود که آن‌ها روحیه سرسختی را در خود پرورش دهند و اضطراب کمتری تجربه کنند و برای بهبود خود و به چالش کشیدن بیماری مصمم‌تر شوند. درمان شناختیرفتاری روش مؤثری در بهبود آشفتگی‌ها با مرگ و سرسختی روان‌شناختی بیماران مبتلا به سرطان است.
درمجموع، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی مربوط به مبتلایان سرطان، درمان‌گران بالینی و همه افرادی که در حوزه کار با بیماران سرطانی هستند، از نتایج حاصل از این مطالعه در جهت بهبود و ارتقای و تسهیل سیر درمانی آنان بهره‌مند می‌شوند. از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به انجام این پژوهش صرفاً روی زنان و همچنین لحاظ نشدن شدت بیماری سرطان اشاره کرد. لازم است مطالعات بعدی به این موضوعات توجه کرده تا آزمایشات روان‌درمانی را در سطح گسترده‌تر و با در نظر گرفتن سایر متغیرهای دخیل احتمالی بررسی کند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در دانشگاه آزاد اسلامی واحد بجنورد بررسی شده و با شناسه اخلاق IR.IAU.BOJNOURD.REC.1400.015 به ثبت رسیده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان به یک اندازه در نگارش این مقاله مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان بر خود لازم می‌دانند از تمام افرادی که در پژوهش حاضر شرکت کردند و همه مراکز درمانی که همکاری کاملی برای اجرای پژوهش داشتند، قدردانی کنند.
References
- World Health Organization (WHO). Cancer. Geneva: World Health Organization: 2018. [Link]
- Nouri M, Shirani M, Hadi A, Askari G. [Effect of sour tea on blood pressure: A review study (Persian)]. J Health Syst Res. 2018; 14 (4):419-24. [DOI:10.22122/jhsr.v14i4.3484]
- Soleimani MA, Bahrami N, Allen KA, Alimoradi Z. Death anxiety in patients with cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Oncol Nurs. 2020; 48:101803. [DOI:10.1016/j.ejon.2020.101803] [PMID]
- Zhou K, Li X, Li J, Liu M, Dang S, Wang D, et al. A clinical randomized controlled trial of music therapy and progressive muscle relaxation training in female breast cancer patients after radical mastectomy: Results on depression anxiety and length of hospital stay. Eur J Oncol Nurs. 2015; 19(1):54-9. [DOI:10.1016/j.ejon.2014.07.010] [PMID]
- Ghasempour A. [Predicting death anxiety on the basis of emotion cognitive regulation strategies (Persian)]. Knowl Res Appl Psychol. 2017; 13(48):63-70. [Link]
- Cavusoglu C, Ileri I, Tuna Dogrul R, Ozsurekci C, Caliskan H, Cemal Kizilarslanoglu M, et al. Relationship between psychological pain and death anxiety with comprehensive geriatric assessment in older adults. Geriatr Gerontol Int. 2020; 20(11):1056-60. [DOI:10.1111/ggi.14045] [PMID]
- Mishan J. Co-creating change: Effective dynamic therapy techniques. Psychodyn Prac. 2017; 21(15):362-7. [DOI:10.1080/14753634.2015.1043817]
- Johansson R, Town JM, Abbas A. Davanloo's intensive short-term dynamic psychotherapy in a tertiary psychotherapy service: Overall effectiveness and association between unlocking the unconscious and outcome. Peer J. 2014; 2:e548. [DOI:10.7717/peerj.548] [PMID] [PMCID]
- Cotton A, Poursanidou D. Psychodynamic approaches with individuals. In: Chambers M. Psychiatric and mental health nursing. New York; Routledge; 2017. [DOI:10.1201/9781315381879-42]
- Stein MJ. Experiential dynamic psychotherapies in the psychological treatment of a patient attending oncology services. In: Osimo F, Stein MJ. Theory and practice of experiential dynamic psychotherapy. London: Routledge; 2019. [DOI:10.4324/9780429483844-6]
- Balabanovic J, Ayers B, Hunter MS. Women's experiences of group cognitive behaviour therapy for hot flushes and night sweats following breast cancer treatment: An interpretative phenomenological analysis. Maturitas. 2012; 72(3):236-42. [DOI:10.1016/j.maturitas.2012.03.013] [PMID]
- Kavradim ST, Ozer ZC, Bozcuk H. Hope in people with cancer: A multivariate analysis from Turkey. J Adv Nurs. 2013; 69(5):1183-96. [DOI:10.1111/j.1365-2648.2012.06110.x] [PMID]
- Ghorbani N, Watson PJ, Shahmohamadi K. Afterlife motivation scale: Correlations with maladjustment and incremental validity in Iranian muslims. Int J Psychol Relig. 2008; 18(1):22-35. [DOI:10.1080/10508610701719314]
- Tang PL, Chiou CP, Lin HS, Wang C, Liand SL. Correlates of death anxiety among Taiwanese cancer patients. Cancer Nurs. 2011; 34(4):286-92.[Link]
- Jitendra M, Sehgal M, Ashrafalsadat GG. [Comparison of stress and coping styles in patients with cancer and healthy people (Persian)]. J Thought Behav Clin Psychol. 2017; 11(45):77-86. [Link]
- Ghorbani N, Watson PJ, Madani M, Chen ZJ. Muslim experiential religiousness: Spirituality relationships with psychological and religious adjustment in Iran. J Spiritual Ment Health. 2016; 18(4):300-15. [DOI:10.1080/19349637.2016.1162676]
- Taghipour R, Siahpoosh, Kazemi Dalivand F, Sadeghi P, Farjadtehrani T. [Comparison of the effect of cognitive-behavioral therapy and narrative therapy in improving death related distress and psychological hardiness in female patients with breast cancer (Persian)]. Med J Mashhad Univ Med Sci. 2019; 62(4):2501-13. [DOI:10.22038/MJMS.2019.17677]
- Sanagouye Moharer G, Karbalai Harafteh FS, Kahaki F, Khosravi R, Nobakht H. [The effect of intensive short-term dynamic psychotherapy on emotion regulation and health hardiness in patients with type 2 diabetes (Persian)]. J Excell Couns Psychother. 2021; 10(39):1-11. [Link]
- Pasbani Ardabili M, Borjali A, Pezeshk S. [The effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy to improve the conflictive the relationship between mother-child (Persian)]. Clin Psychol Stud. 2018; 8(30):139-62. [DOI:10.22054/jcps.2018.8612]
- Abbass A, Town J, Ogrodniczuk J, Joffres M, Lilliengren P. Intensive short-term dynamic psychotherapy trial therapy: Effectiveness and role of unlocking the unconscious. J Nerv Ment Dis. 2017; 205(6):453-7. [DOI:10.1097/NMD.0000000000000684] [PMID]
- Mehboodi K, Mohammadi N, Rahimi C, Sarafraz MR. [The efficacy of intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) on self-esteem, emotion regulation, and defense mechanisms in men with social anxiety disorder (Persian)]. J Psychol Sci. 2022; 21(111):461-74. [DOI:10.52547/JPS.21.111.461]
- Mousavi Z, Naji AA. [Effectiveness of intensive and short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) on defense mechanisms and emotional expression in individuals with coronavirus-induced death anxiety (Persian)]. Rooyesh. 2022; 11(2):13-22. [Link]
- Tong E, Deckert A, Gani N, Nissim R, Rydall A, Hales S, et al. The meaning of self-reported death anxiety in advanced cancer. Palliat Med. 2016; 30(8):772-9. [DOI:10.1177/0269216316628780] [PMID]
- Amani N, Hajializadeh K, Zarei E, Dortaj F. Effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on anxiety in rheumatoid arthritis patients (Persian)]. J Res Behav Sci. 2020; 18(3):349-58. [DOI:10.52547/rbs.18.3.349]
- Jamali S, Mehrabizeh Honarmand M, Hashemi SE, Davoodi I. The effectiveness of intensive and short-term psychodynamic therapy on fear of guilt and latent aggression in female patients with contamination obsessive-compulsive disorder (Persian)]. J Health Promot Manag. 2022; 11(1):47-60. [Link]
- Russell L, Abbass A, Allder S. A review of the treatment of functional neurological disorder with intensive short-term dynamic psychotherapy. Epilepsy Behav. 2022; 130:108657. [DOI:10.1016/j.yebeh.2022.108657] [PMID]
- Ale Jalil L, Hasan Zadeh R, Amadiyan SA. [The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy on reducing pain intensity and death anxiety in dialysis patients: A pilot study (Persian)]. Social Health. 2021; 8(1):129-37. [DOI:10.22037/ch.v8i1.31348]
- Malda Castillo J, Beton E, Coman C, Howell B, Burness C, Martlew J, et al. Three sessions of intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) for patients with dissociative seizures: A pilot study. Psychoanal Psychother. 2022; 36(2):81-104. [DOI:10.1080/02668734.2021.2018623]
- Mami S, Heidary M. Effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy on sexual function and emotional expression in women with multiple sclerosis (Persian)]. Q J Health Psychol. 2019; 7(28):131-50. [DOI:10.30473/HPJ.2019.36155.3744]
- Abedini M, Akbari B, Sadeghi A, Asadi Majreh S. [The effect of self-control with emotional well-being on the role of self-compassion & emotion regulation in cancer patients (Persian)]. Knowl Res Appl Psychol. 2022. [Unpublished article] [DOI:10.30486/jsrp.2022.1940869.3177]
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
روانشناسی
دریافت: 1400/11/26 | پذیرش: 1400/12/16 | انتشار: 1401/10/11
دریافت: 1400/11/26 | پذیرش: 1400/12/16 | انتشار: 1401/10/11
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
کلیه حقوق این وب سایت متعلق به طب پیشگیری می باشد.
طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق
© 2024 CC BY-NC 4.0 | Journal of Preventive Medicine
Designed & Developed by : Yektaweb
Journal of Preventive Medicine by http://jpm.hums.ac.ir/ is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.