طب پیشگیری

مقدمه
سرطان‌های دستگاه گوارش به علت شیوع و مرگ‌و‌میر بالا در جهان اهمیت زیادی دارند. این سرطان‌ها (شامل بدخیمی‌های مری، معده، روده کوچک، روده بزرگ، رکتوم، پانکراس، کیسه صفرا، مجاری صفراوی و کبد) هر ساله موجب 4/1 میلیون مورد جدید بیماری و 3 میلیون مرگ در سراسر جهان هستند [3-1]. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2020 سرطان‌های معده و سرطان کلورکتال به ترتیب به‌عنوان دومین و سومین سرطان شایع در هر دو جنس با موارد بروز 14656 و 11942 نفر در ایران هستند [4].
با‌توجه‌به بروز بالای این سرطان‌ها شناسایی عوامل خطر این سرطان‌ها بسیار مهم است. در مطالعات پیشین به عوامل خطر غیر‌قابل‌پیشگیری همچون ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، سابقه خانوادگی و استعداد ژنتیکی و عوامل خطر قابل‌پیشگیری مرتبط با سبک زندگی، همچون رژیم غذایی، مصرف چای داغ، غذاهای شور، وجود نیترات و سایر عناصر کمیاب در آب یا غذا، سیگار کشیدن، مصرف الکل، شاخص توده بدنی و عفونت هلیکو باکتر اشاره شده است [5-9]. به علاوه در سال‌های اخیر کارشناسان آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان مصرف تریاک را برای انسان سرطان‌زا اعلام کردند. با این نتیجه، مصرف تریاک هم‌رتبه سیگار و الکل شد [10]. با وجود این، متأسفانه امروزه در ایران مصرف دخانیات و تریاک یک مشکل بسیار شایع و مهم برای سلامت عمومی محسوب می‌شود. تریاک به دلیل دسترسی آسان و اعتقاد به نقش پیشگیری‌کننده آن در بیماری‌ها به‌طور سنتی به‌ویژه در بزرگسالان و سالمندان مورد استفاده قرار می‌گیرد تا جایی که شیوع آن در برخی نقاط ایران به 24/7 درصد می‌رسد [11-13].
 به‌علاوه به علت باورهای غلط در چند سال اخیر مصرف دخانیات علی‌الخصوص قلیان کشیدن با روند افزایشی مصرف به‌ویژه در جنوب کشور همراه بوده است [14]. برخلاف باور عموم این مواد منجر به بار مالی و جانی زیادی در بسیاری از نقاط جهان شده است [15]. شواهد علمی نشان می‌دهد مصرف تریاک و دخانیات با تعدادی از سرطان‌ها [16] از‌جمله سرطان‌های دستگاه گوارش مرتبط هستند [17]. با‌این‌حال، نتایج به‌دست‌آمده در این زمینه محدود است و شواهد بیشتری برای ایجاد ارتباط علّی بین مصرف تریاک و دخانیات و خطر ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش ضروری است. از سوی دیگر مطالعات محدودی به بررسی ارتباط مصرف همزمان دخانیات و تریاک با سرطان‌ها به‌ویژه سرطان‌های دستگاه گوارش پرداخته‌‍‌اند. بنابراین در این مطالعه مورد‌شاهدی به بررسی ارتباط بین کشیدن قلیان و تریاک با سرطان‌های دستگاه گوارش و اثرات مصرف همزمان این مواد بر این سرطان‌ها در استان هرمزگان پرداخته شده است. فرضیات مطالعه: 1. مصرف قلیان با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش رابطه دارد، 2. مصرف تریاک با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش رابطه دارد، 3. مصرف سیگار با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش رابطه دارد، 4. مصرف همزمان سیگار، قلیان و تریاک با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش رابطه دارد.

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر یک مطالعه مورد‌شاهدی بود که بر روی 180 نفر انجام شد. 60 مورد از افراد مبتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش (مری، معده، روده کوچک، روده بزرگ، رکتوم، پانکراس، کیسه صفرا، مجاری صفراوی و کبد) از مرکز ثبت سرطان مرکز بهداشت شرق هرمزگان (موارد بروز در سال 1400) به روش سرشماری انتخاب شدند. 120 نفر شاهد از بین افراد سالم (از‌نظر داشتن بیماری سرطان) ساکن شرق هرمزگان انتخاب شدند. برای هر مورد، 2 نفر شاهد از نزدیک‌ترین همسایگان انتخاب شد. معیار ورود در این مطالعه شامل بیماران مبتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش بر‌اساس نتایج آزمایشات پاتولوژی و معیارهای خروج شامل داشتن سایر سرطان‌ها و بدخیمی‌ها در دیگر اندام‌ها و عدم همکاری شرکت‌کننده بود. علاوه‌بر‌این از‌آنجایی‌که بیماران سرطانی ممکن است پس از شروع سرطان، از تریاک برای کاهش درد خود استفاده کرده باشند، سابقه مصرف تریاک و مشتقات آن در افرادی که کمتر از 1 سال قبل از تشخیص، شروع به مصرف تریاک کرده‌ بود از مطالعه خارج شد [18].
داده‌ها توسط یک پرسش‌نامه ساختاریافته شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی، اطلاعات مربوط نوع سرطان و سابقه خانوادگی بیماری و اطلاعات مربوط به سابقه مصرف تریاک و قلیان در 10 سال گذشته جمع‌آوری شد. به‌منظور کاهش سوگیری بالقوه مصاحبه‌گر و تنوع بین‌فردی، مصاحبه توسط یک مصاحبه‌گر آموزش‌دیده در محیطی کاملاً دوستانه انجام شد. پروتکل این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان تصویب و از همه شرکت‌کنندگان در مطالعه رضایت آگاهانه اخذ شد. در این مطالعه متغیر وابسته داشتن سرطان‌های دستگاه گوارش (مری، معده، روده کوچک، روده بزرگ، رکتوم، پانکراس، کیسه صفرا، مجاری صفراوی و کبد) و متغیرهای متغیر مستقل شامل مصرف سیگار، مصرف قلیان، مصرف تریاک و متغیرهای بالقوه مخدوش‌کننده شامل سن، جنس، تحصیلات، شغل و سابقه خانوادگی سرطان بودند. در این مطالعه برای ارزیابی تفاوت بین ویژگی‌های آزمودنی‌ها در 2 گروه آزمایش و کنترل از آزمون کای‌دو و دقیق فیشر استفاده شد. همچنین با استفاده از مدل‌های رگرسیون لجستیک ارتباط بین مصرف دخانیات و تریاک با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش به‌عنوان پیامد اصلی مورد بررسی قرار گرفت. برای تخمین نسبت شانس (ORs) و فاصله اطمینان 95 درصد (CIs) عوامل مخدوش‌کننده مربوطه تنظیم شد. همه آزمون‌ها دوطرفه بودند و مقادیر p<0/05 از‌نظر آماری معنی‌دار در نظر گرفته شد.

یافته‌ها
در این مطالعه 120 فرد سالم به‌عنوان گروه کنترل و 60 نفر به‌عنوان گروه آزمایش و مبتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش شامل سرطان معده 37 نفر (61/‌67 درصد)، روده کوچک 14  نفر (23/33 درصد)، کولون 2 نفر (3/33 نفر)، کبد 6 نفر (10/0 درصد) و مری 1 نفر (1/67 درصد) مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سن در گروه کنترل 55/58±12/80 (30-81=دامنه) و در گروه آزمایش 56/22‌±13/88 (30-90=دامنه) بود. نسبت ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش در مردان 1/5برابر زنان بود.
گروه‌های آزمایش و کنترل از‌نظر متغیر‌های سن، جنس و وضعیت تأهل تقریباً توزیع نزدیک به هم داشتند و اختلاف معناداری مشاهده نشد (P>0/05)، ولی 2 گروه ازنظر متغیرهای تحصیلات، شغل، سابقه خانوادگی سرطان، مصرف تریاک، سیگار و قلیان اختلاف معناداری با هم داشتند (p<0/001). به‌طوری‌که گروه آزمایش تحصیلات بیشتری نسبت به گروه کنترل داشتند. بیشتر افراد در گروه آزمایش کشاورز بودند و گروه کنترل بیشتر کارمند بودند. در گروه آزمایش 26/7 درصد و در گروه کنترل 6/7 درصد سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان را گزارش کرده‌اند. شیوع مصرف تریاک، سیگار و قلیان در گروه آزمایش به ترتیب  65، 40 و 55 درصد بود و این نسبت در گروه کنترل به ترتیب 9/2، 10 و 4/2 درصد بود و این اختلاف از‌نظر آماری معنادار بود (p‌<0/001) (جدول شماره 1). 


نتایج ارائه‌شده در جدول شماره 2 نشان می‌دهد پس از کنترل متغیرهای بالقوه مخدوشگر (سن و جنس و سطح تحصیلات، شغل و سابقه خانوادگی سرطان)، مصرف تریاک و قلیان با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش رابطه معنادار داشت (p<0/05).


ولی مصرف سیگار ارتباط معناداری با ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش نداشت (p=0/27).
پس از تفکیک مصرف دخانیات و تریاک نتایج نشان داد مصرف این مواد به‌شدت خطر سرطان‌های دستگاه گوارش را افزایش می‌دهند. به‌طوری‌که این خطر به ترتیب در افراد با مصرف فقط سیگار (OR=5/08)، مصرف فقط قلیان (OR=17/71)، مصرف فقط تریاک (OR=31/05)، مصرف همزمان تریاک و قلیان (OR=65/81)، مصرف همزمان تریاک و سیگار (OR=77/08) و مصرف همزمان سیگار، قلیان و تریاک (OR=110/74) به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد. نسبت شانس به‌دست‌آمده در همه گروه‌ها (p<0/05)، به‌جز در افراد با مصرف فقط سیگار (p=0/07) معنادار بود (جدول شماره 3).


در تصویر شماره 1 توزیع مصرف دخانیات و تریاک به تفکیک گروه آزمایش و کنترل نشان داده شده است.

بحث و نتیجه‌گیری 
در این مطالعه ارتباط بین کشیدن قلیان و تریاک و اثرات مصرف همزمان آن‌ها بر سرطان دستگاه گوارش در شرق هرمزگان استان هرمزگان مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان‌دهنده ارتباط مثبت و معناداری بین مصرف تریاک و دخانیات و سرطان‌های دستگاه گوارش بود. نتایج مطالعات کوهورت انجام‌شده در مناطق پرخطر سرطان‌های دستگاه گوارش در ایران، مانند گلستان و اردبیل [19] نشان می‌دهد تریاک و دخانیات، به‌ویژه قلیان عامل خطری برای این سرطان‌ها هستند [17، 19، 20]. در مقایسه با سایر نقاط ایران، استان هرمزگان در جنوب ایران با میزان بروز پایین این سرطان‌ها از مناطق کم‌خطر سرطان‌های دستگاه گوارش محسوب می‌شود [21]. اما از سویی دیگر درصد بروز چندین ساله نشان از افزایش روند بروز این سرطان‌ها طی سال‌های اخیر دارد و افزایش شیوع مواجهه با عوامل خطری مانند استعمال تریاک و دخانیات، به‌ویژه قلیان در استان هرمزگان [22, 23] اهمیت مسئله را بیشتر می‌کند. 
نتایج مطالعه ما نشان داد مصرف به‌تنهایی و همزمان تریاک و دخانیات (قلیان و سیگار) خطر ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش را به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌دهد. این نتایج همسو ولی بسیار قوی‌تر از نتایج مطالعات قبلی است. در مطالعه کوهورت گلستان خطر سرطان های دستگاه گوارش در کسانی که هم تنباکو و هم تریاک مصرف می‌کردند (OR=2/35 ،95%CI=1/50-3/67) از افرادی که فقط تریاک مصرف می‌کردند (OR=2/12 ،95%CI=1/21-3/74)، بیشتر بود [20]. در بررسی ما شیوع سرطان‌های دستگاه گوارش در مردان 1/5 برابر زنان بود، ولی در مطالعه کوهورت گلستان این نسبت مساوی بود. اینکه در مطالعه ما شیوع مصرف تریاک و دخانیات در مردان بیشتر است می‌تواند نتایج مطالعه ما را توجیه کند. 
مصرف تریاک خطر سرطان‌های دستگاه گوارش، از‌جمله  مری، سرطان پانکراس [3، 15، 20]، معده [15، 17]، روده بزرگ  [24]، سرطان کبد [15] و کلورکتال [25] را به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌داد. هر چند در بررسی‌های اخیر محققین مدرکی دال بر سرطان‌زایی تریاک خام در مطالعات حیوانی و انسانی ندیدند [10]. اما فراورده‌های غیرقانونی تریاک (شیره، سوخته، تریاک خام) به‌ویژه پیرولیزات‌های تریاک (سوخته) حاوی آلاینده‌های ثانویه و مواد تقلبی و آلوده به فلزات سنگین، از‌جمله برخی مواد سرطان‌زای شناخته‌شده مانند سرب، آرسنیک، کروم و کادمیوم هستند [24]. علاوه بر تریاک در مطالعه ما مصرف قلیان از دیگر عوامل خطر سرطان‌های دستگاه گوارش بود. این نتایج همسو با نتایج مطالعه کوهورت اردبیل است که در آن مصرف قلیان از عوامل خطر ابنلا به سرطان معده و ضایعات پیش‌سرطانی بود [17]. به علاوه مطالعات متاآنالیز مصرف قلیان را خطری برای سرطان [14]، از جمله سرطان دهان و مری [26] می‌دانند. در مطالعه ما هرچند مصرف فقط سیگار خطر سرطان‌های دستگاه گوارش را افزایش می‌داد، ولی این خطر معنادار نبود (OR=5/08 ،CI=.86-29/81) که با نتایج مطالعه‌ای در شیراز که در آن مصرف سیگار ارتباطی با سرطان‌های دستگاه گوارش تحتانی  نداشت (OR=1/01 ؛95‌% CI=‌0/59-1/78) [26] همخوانی دارد. همچنین در مطالعه‌ای دیگر، ارتباطی بین مصرف دخانیات و خطر ابتلا به سرطان پانکراس (OR=0/93 ؛95% CI=0/62-1/39) مشاهده نشد [20].
بررسی‌ها نشان می‌دهد استعمال دخانیات باعث ایجاد بیماری‌های التهابی مزمن مختلف دستگاه گوارش می‌شود. التهاب مزمن می‌تواند از‌طریق القای بی‌ثباتی ژنومی باعث شروع تومور شود که منجر به جهش‌زایی می‌شود [27]. دود سیگار حاوی طیف وسیعی از اجزای سمی و سرطان‌زا، مانند آمین‌های معطر، ترکیبات فنلی، آلکالوئیدها، PAHs ،TNSA و همچنین فلزات سنگین است. نیکوتین، به‌عنوان فعال‌ترین ماده در دود سیگار نقش مهمی در زخم معده و بیماری کرون و در‌نتیجه رشد سرطان در مری، معده، روده بزرگ و کبد دارد [28]. شواهد نشان  می‌دهد مصرف‌کنندگان قلیان در معرض بسیاری از ترکیبات سمی مشابه مصرف‌کنندگان سیگار هستند، اما در سطوح بسیار بالاتری که ممکن است منجر به اثرات منفی شدیدتری بر سلامتی شود. در‌واقع مصرف‌کنندگان قلیان در معرض خطر عفونت، سرطان، بیماری ریوی و سایر بیماری‌ها هستند [29]. از نتایج جانبی این مطالعه، شیوع بیشتر سرطان‌های دستگاه گوارش در کشاورزان و سپس در زنان خانه‌دار (که به احتمال زیاد همسران کشاورزان‌اند) بود. شهرستان میناب بزرگ‌ترین قطب کشاورزی در جنوب ایران است و متأسفانه مصرف زیاد سموم و کودهای صنعتی در این شهرستان، این نتیجه را به احتمال زیاد توجیه‌پذیر می‌کند و لزوم مطالعه دقیق‌تر را می‌رساند. مطالعه ما ارتباط بین مصرف تریاک و دخانیات و اثرات تجمعی مصرف همزمان آن‌ها را در ابتلا به سرطان‌های دستگاه گوارش در جنوب ایران نشان داد.ه قبلاً اطلاعات در این زمینه در این ناحیه جغرافیایی بسیار محدود بود. نتایج مطالعه ما می‌تواند ایده مناسب برای تکرار مطالعه با حجم نمونه بالاتر برای سایر محققین ایجاد کند. از عمده چالش‌های مطالعات حوزه دخانیات و افیون که مطالعه ما نیز از آن مبرا نیست، می‌توان به جمع‌آوری داده‌های معتبر مصرف و ترس از انگ و پیگرد قانونی اشاره کرد [15]. همچنین ممکن است بیماران از تریاک و مشتقات آن برای کنترل درد استفاده کرده باشند که در هر صورت سبب سوگیرهای بالقوه در جمع‌آوری اطلاعات و برآورد کم یا برآورد زیاد خطر شود. بنابراین ما سوءمصرف مواد در بیماران را قبل از تشخیص بیماری در نظر گرفتیم و افرادی که بعد از تشخیص بیماری شروع به مصرف کرده بودند را لحاظ نکردیم. 
با وجود اینکه تمام بیماران موجود وارد مطالعه شدند، ولی تعداد بیماران ما کمتر از سایر مطالعات بود و راه‌حلی برای آن نبود و این از چالش‌های دیگر مطالعه بود. همچنین از محدودیت‌های دیگر مطالعات مشخص نبودن نوع فراورده مصرفی تریاک، مقدار و مدت و واحد مصرف تریاک و دخانیات بود. از‌آنجاکه سرطان یک بیماری چند‌عاملی است [25]، عدم امکان تعدیل سایر عوامل خطر شناخته‌شده، مانند مصرف غذاهای داغ‌، هلیکوباکتر پیلوری، مصرف الکل‌، مصرف مواد غذایی، مصرف نیترات‌ها و سموم [17] سبب ناهمگونی در براورد خطر می‌شود. با‌این‌حال توصیه می‌شود که محققان سعی کنند این عوامل مخدوش‌کننده را به حداقل برسانند.
این مطالعه ارتباط مثبت و معناداری را بین مصرف تریاک و دخانیات و سرطان‌های دستگاه گوارش شناسایی کرد. خطر ابتلا به این سرطان‌ها در افرادی که هم دخانیات و هم تریاک مصرف می‌کردند به‌طور قابل‌توجهی بالا بود. با‌این‌حال، توصیه به طراحی مطالعات جامع با در نظر گرفتن الگوی مصرف مواد و همچنین طراحی مطالعات با هدف درک نقش هر‌کدام از مواد و اثرات آن‌ها کمک وافری در پیشگیری می‌کند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پروتکل‌های مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان ایران (کد اخلاقی: IR.HUMS.REC.1400.105) تأیید شد.

حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان سهم یکسانی در نگارش بخش‌های این مقاله داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از حمایت اقتصادی و فنی دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان در حین انجام کارهای آزمایشی تشکر می‌کنند.

References
1.Vedeld HM, Goel A, Lind GE. Epigenetic biomarkers in gastrointestinal cancers: The current state and clinical perspectives. Semin Cancer Biol. 2018; 51:36-49. [DOI:10.1016/j.semcancer.2017.12.004]
2.Bahrami B, Bahrami A, Mashhadi A, Kareshki H. [The role of cognitive emotion-regulation strategies in the quality of life of cancer patients (Persian)]. Med J Mashhad Univ Med Sci. 2015; 58(2):96-105. [DOI:10.22038/mjms.2015.4370]
3.Vazirinejad R, Najafipour R, Rezaeian M, Ghazizadeh A, Mohammadi FD. Opium and risk of gastrointestinal cancer: A case-control study. Turkish J Med Sci. 2020; 50(4):697-705. [DOI:10.3906/sag-1907-100]
4.World Health Organization (WHO). Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2022 [Internet]. 2022 [Updated 2024 October 24]. Available from: [Link]
5.Nadeem S, Dinesh K, Tasneef Z, Bhavna S, Rahul S, Kiran B. Dietary risk factors in gastrointestinal cancers: A case–control study in North India. J Cancer Res Ther. 2023; 19(5):1385-91. [Link]
6.Seyyedsalehi MS, Mohebbi E, Tourang F, Sasanfar B, Boffetta P, Zendehdel K. Association of dietary nitrate, nitrite, and n-nitroso compounds intake and gastrointestinal cancers: A systematic review and meta-analysis. Toxics. 2023; 11(2):190. [DOI:10.3390/toxics11020190]
7.Hadavand Siri F, Salehiniya H. Pancreatic cancer in Iran: An epidemiological review. J Gastrointest Cancer. 2020; 51:418-24. [DOI:10.1007/s12029-019-00279-w]
8.Zamani B, Daneshzad E, Azadbakht L. Dietary total antioxidant capacity and risk of gastrointestinal cancers: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Iran Med. 2019; 22(6):328-35. [DOI:10.1017/S1368980019001125] [PMID]
9.Nozadi F, Azadi N, Mansouri B, Tavakoli T, Mehrpour O. Association between trace element concentrations in cancerous and non-cancerous tissues with the risk of gastrointestinal cancers in Eastern Iran. Environ Sci Pollut Res. 2021; 28:62530-40. [DOI:10.1007/s11356-021-15224-3]
10.Group IMVW. Carcinogenicity of opium consumption. Lancet Oncol. 2020; 21(11):1407-8. [DOI:10.1016/S1470-2045(20)30611-2]
11.Kazemi M, Bazyar M, Naghizadeh MM, Dehghan A, Rahimabadi MS, Chijan MR, et al. Lipid profile dysregulation in opium users based on Fasa PERSIAN cohort study results. Sci Rep. 2021; 11(12058):1-9. [DOI:10.1038/s41598-021-91533-4]
12.Khalili P, Movagharipoor A, Sardari F, Movaghari Pour F, Jamali Z. Oral candidiasis and cigarette, tobacco, alcohol, and opium consumption in Rafsanjan, A region in the southeast of Iran. BMC Oral Health. 2023; 23(1):1-8. [DOI:10.1186/s12903-023-02969-1]
13.Baeradeh N, Hosseini SV, Moftakhar L, Jafari F, Johari MG, Rezaianzadeh A. Relationship between opium consumption and lipid profile in drug addicts and non-addicts on Kharameh cohort study. 2023 [Unpublished]. [DOI:10.21203/rs.3.rs-2526717/v1]
14.Montazeri Z, Nyiraneza C, El-Katerji H, Little J. Waterpipe smoking and cancer: Systematic review and meta-analysis. Tob Control. 2017; 26(1):92-7. [DOI:10.1136/tobaccocontrol-2015-052758]
15.Sheikh M, Shakeri R, Poustchi H, Pourshams A, Etemadi A, Islami F, et al. Opium use and subsequent incidence of cancer: Results from the Golestan Cohort Study. Lancet Glob Health. 2020; 8(5):e649-60. [DOI:10.1016/S2214-109X(20)30059-0]
16.Scherübl H. Tobacco smoking and gastrointestinal cancer risk. Visceral Med. 2022; 38(3):217-22. [DOI:10.1159/000523668]
17.Sadjadi A, Derakhshan MH, Yazdanbod A, Boreiri M, Parsaeian M, Babaei M, et al. Neglected role of hookah and opium in gastric carcinogenesis: A cohort study on risk factors and attributable fractions. Int J Cancer. 2014; 134(1):181-8. [DOI:10.1002/ijc.28344]
18.Shakeri R, Malekzadeh R, Etemadi A, Nasrollahzadeh D, Aghcheli K, Sotoudeh M, et al. Opium: An emerging risk factor for gastric adenocarcinoma. Int J Cancer. 2013; 133(2):455-61. [DOI:10.1002/ijc.28018]
19.Asgarian FS, Mahdian M, Amori N. Epidemiology and trends of gastrointestinal cancer in Iran (2004-2008). J Cancer Res Ther. 2021; 17(4):963-8. [DOI:10.4103/jcrt.JCRT_509_19]
20.Nasrollahzadeh D, Kamangar F, Aghcheli K, Sotoudeh M, Islami F, Abnet CC, et al. Opium, tobacco, and alcohol use in relation to oesophageal squamous cell carcinoma in a high-risk area of Iran. Br J Cancer. 2008; 98(11):1857-63. [DOI:10.1038/sj.bjc.6604369]
21.Esmaeilzadeh N, Moghaddam AS, Khoshdel A. Geographic distribution of important cancers in Iran. Hormozgan Med J. 2021; 19(2):66-76. [Link]
22.Ahmadizadeh Fini A, Rafizad E, Dashtiyan M, Ahmadizadeh Fini E. [The Study of Smoking in population 15-64 in urban and rural area in Hormozgan province (Persian)]. J Prevent Med. 2015; 2(2):62-7. [Link]
23.Ghanbarnejad A, Ghaffari H, Kazemi B, Alinejad H, Poudat A, Turki H. Demographic factors affecting cigarette and waterpipe smoking in Hormozgan, Iran. Tobacco Health. 2022; 1(3):121-6. [DOI:10.34172/thj.2022.19]
24.Bidary MZ, Sahranavard M, Rezayat AA, Omranzadeh A, Hoseiny SH, Kabirian A, et al. Opium as a carcinogen: A systematic review and meta-analysis. EClinMed. 2021; 33:100768. [DOI:10.1016/j.eclinm.2021.100768]
25.lankarani KB, Khosravizadegan Z, Naghibzadeh-Tahami A, Akbari M, Khodadost M, Honarvar B, et al. Opium use and risk of lower gastrointestinal cancers: Population-based case-control study in South of Iran. Int J Cancer Manage. 2017; 10(6):e8227. [DOI:10.5812/ijcm.8227]
26.Pratiti R, Mukherjee D. Epidemiology and adverse consequences of hookah/waterpipe use: A systematic review. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2019; 17(2):82-93. [DOI:10.2174/1871525717666190904151856]
27.Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell. 2010; 140(6):883-99. [DOI:10.1016/j.cell.2010.01.025]
28.Li L, Chan R, Lu L, Shen J, Zhang L, Wu W, et al. Cigarette smoking and gastrointestinal diseases: The causal relationship and underlying molecular mechanisms. Int J Mol Med. 2014; 34(2):372-80. [DOI:10.3892/ijmm.2014.1786]
29.Qasim H, Alarabi AB, Alzoubi KH, Karim ZA, Alshbool FZ, Khasawneh FT. The effects of hookah/waterpipe smoking on general health and the cardiovascular system. Environ Health Prevent Med. 2019; 24(1):58. [DOI:10.1186/s12199-019-0811-y]