مقدمه
بیماریهای قلبیعروقی مهمترین عامل مرگومیر در جهان هستند. در کشورهای مختلف این بیماریها بهعنوان یکی از مهمترین عوامل تهدیدکننده سلامت شناخته شدهاند و شیوع آن رو به افزایش است [
1]. از شایعترین بیماریهای قلبیعروقی که سالانه مسئول مرگ میلیونها نفر در سراسر دنیاست، بیماری ایسکمی قلبی است که بنابر گزارش سازمان بهداشت جهانی، 49 درصد از حملات قلبی مربوط به این بیماری است [
2].
مبتلایان به بیماریهای ایسکمی قلبی، عمدتاً دچار مشکلات متعددی از قبیل درد، عدم تحمل فعالیت، سازگاری غیرمؤثر با بیماری، اضطراب و تظاهرات روانی شدید میشوند [
3]. آمارها نشان میدهند بیماری ایسکمی قلب نسبت به سایر بیماریها بیشترین ناتوانی و بار مالی (هزینههای مستقیم: بستری و درمان، هزینههای غیرمستقیم: غیبت از کار و عدم اشتغال) را ایجاد میکنند [
4]. ازآنجاکه بیماریهای ایسکمی قلبی جزء بیماریهای مزمن بوده و درمان قطعی نیز ندارند، بنابراین علاوه بر رژیم دارویی، تبعیت از درمان و خودمراقبتی جهت جلوگیری از پیشرفت بیماری و بروز حملات مجدد، بسیار حائز اهمیت است [
5]. عدم انجام رفتارهای خودمراقبتی مناسب، یکی از دلایل اصلی شکست درمان، افزایش عوارض بیماری، طولانی شدن مدت درمان و افزایش هزینههای حوزه مراقبت و حتی بیارزش شدن بهترین رژیمهای درمانی است [
6]. این در حالی است که نتایج پژوهشهای مختلف نشان داده است خودمراقبتی، عود مکرر بیماری و تعداد دفعات بستری را در بیماران کاهش میدهد و باعث افزایش کیفیت زندگی میشود [
7].
عدم آگاهی از رفتارهای خودمراقبتی و رفتارهای مربوط به تبعیت از درمان از مشکلات قابلتوجه این بیماران است که به هنگام ترخیص و تنها ماندن در خانه نیز همچنان سؤالات و سردرگمیهایی راجع به مراقبت از خود، رژیم دارویی، غذایی و عوارض بیماریشان دارند [
8]. بنابراین برای اصلاح و تغییر رفتارهای مراقبت از خود، رژیم دارویی و غذایی این بیماران نیاز به راهکار مداخلهای دیگری است که ضمن توجه به عوامل سببشناختی، با درنظر گرفتن مدلهای رفتاری بهعنوان یک چارچوب فکری مشخص پیریزیشده، به بیماران آموزش داده شود. نظریههای رفتاری ابزارهای ارزشمندی برای شناخت و حل انواع وسیعی از مشکلات رفتاری هستند که امکان و بستر مناسبی برای درک چرایی و چگونگی یک رفتار خاص پرخطر یا یک رفتار محافظتی از سوی افراد را فراهم میکنند [
9]. کاربرد این نظریهها بررسی عوامل مؤثر بر انگیزه و درنهایت رفتار فرد است که ازجمله آنها میتوان به نظریه انگیزش محافظت اشاره کرد. نتایج مطالعات هنسن و همکاران، یو و همکاران، چامرون سوآسدی و همکاران و موسوی و همکاران نشان داده است که انگیزش محافظت میتواند به بهبود رفتارهای مرتبط با سلامت و خودمراقبتی در بیماران مختلف منجر شود [
10, 11, 12 ,13].
این نظریه، توضیح میدهد که برانگیخته شدن ترس از یک خطر بهداشتی (مثلاً بیماری)، بر انتخاب افراد، انگیزه آنها و بهطور مستقیم بر حفاظت از خودشان اثر میگذارد [
14]. بهعبارت بهتر، نظریه انگیزش محافظت، ابتدا با تکیه بر انگیزش، تهدیدها را ازطریق سازههای آسیبپذیری درکشده، شدت درکشده و پاداشهای درونی و بیرونی ارزیابی کرده و ازطریق سازههای خودکارآمدی، کارایی پاسخ، انگیزش محافظت و هزینههای پاسخ، انواع مختلفی از رفتارهای پیشگیریکننده و محافظتکننده را پیشبینی میکند. سپس بر توسعه مهارتهای سازگاری (ارزیابی کنارآمدن) افراد تأکید میکند [
15]. بهطورکلی سازههای این نظریه در 2 فرایند میانجی شناختی، اعم از ارزیابی تهدید (بررسی رفتارهای ناسالم و عوامل مؤثر بر احتمال درگیر شدن در آنها) و ارزیابی کنار آمدن (توانایی مقابله و دفع خطر تهدید شده) جای میگیرند [
16]، بنابراین باتوجهبه استدلالهای نظری و نتایج تجربی، رفتارهای محافظتی بهوسیله ارزیابی افراد از تهدیدها و در جهت مقابله با آنها هدایت میشوند. دراینصورت میزان ارزیابی تهدید ممکن است جهتگیری هدف و مقابله افراد را تحت تأثیر قرار دهد [
17]. مدلهای مبتنی بر نظریههای رفتاری، علاوه بر پیشبینی قصد و رفتار میتوانند در پیشبینی پاسخهای هیجانی مانند پیروی و تبعیت از درمان (رژیم غذایی، ورزش، دارو و غیره)، نیز ارزشمند باشند [
18]. بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر خودمراقبتی بیماران ایسکمی قلبی انجام شد.
مواد و روشها
روش تحقیق مورداستفاده از نوع آمیخته (کمی و کیفی) است. مرحله اول پژوهش، به روش کیفی از نوع نظریه مبنایی صورت گرفته است. قسمت کمی نیز نیمهآزمایشی با طرح پیشآزمون پسآزمون با گروه کنترل بود. جامعه آماری این پژوهش شامل بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی مراجعهکننده به بیمارستان پیامبر اعظم (ع) بندرعباس بود که در فاصله زمانی اسفند 1398 تا اردیبهشت 1399 و بیش از 1 بار به این مرکز مراجعه کرده بودند. در این پژوهش از روش نمونهگیری هدفمند استفاده شد. دلیل استفاده از این روش نمونهگیری درنظر گرفتن ملاکهای ورود به پژوهش بود. بدینصورت که با مراجعه به بیمارستان پیامبر اعظم (ع) بندرعباس بیماران مبتلا با تشخیص انواع ایسکمی قلبی تأییدشده توسط پزشک متخصص که دارای سنین 50 سال به بالا و حداقل سواد خواندن و نوشتن بودند، شناسایی شدند. علاوهبراین بیماران نباید به بیماری جسمی و روانشناختی حاد و مزمن دیگر مبتلا میبودند. این موارد بهعنوان ملاکهای ورود به پژوهش در نظر گرفته شد. سپس از بین بیمارانی که واجد شرایط بودند و تمایل به حضور در پژوهش داشتند، 82 بیمار مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی بهطور همتاسازیشده انتخاب و با گمارش تصادفی در گروههای آزمایش و کنترل قرار گرفتند (41 بیمار در گروه آزمایش و 41 بیمار در گروه کنترل). پس از آن گروه آزمایش مبتنی بر نظریه انگیزش، محافظت را در 6 جلسه 90 دقیقهای دریافت کرد (
جدول شماره 1)، درحالیکه گروه کنترل در طول اجرای پژوهش حاضر از دریافت مداخلات حاضر بیبهره و در انتظار دریافت این مداخله بود.
ملاکهای خروج از پژوهش شامل داشتن بیش از 2 جلسه غیبت در جلسات آموزشی، عدم همکاری و انجام ندادن تکالیف مشخصشده در کلاس بود. در پژوهش حاضر از ابزاری که به شرح ذیل میآید، استفادهشده است.
پرسشنامه خودمراقبتی
پرسشنامه خودمراقبتی در بیماران توسط میلر و همکاران تدوین شده است [
19]. این پرسشنامه شامل 20 گویه است که حیطههای رژیم غذایی مناسب (سؤالات یکتا 4)، عدم استفاده از سیگار (سؤالات 5 تا 8)، فعالیت جسمانی (سؤالات 9 تا 12)، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده (سؤالات 13 تا 16) و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور (سؤالات 17 تا 20) را اندازهگیری میکند. نمرهگذاری این پرسشنامه براساس طیف لیکرت از به احتمال کم: نمره 1 تا به احتمال زیاد: نمره 4 است. برایناساس حداقل نمره این پرسشنامه 20 و حداکثر آن 100 است. کسب نمرات بالاتر نشاندهنده رفتارهای خودمراقبتی بیشتر نزد بیماران است. روایی محتوایی این پرسشنامه در پژوهش این پژوهشگران مناسب و میزان پایایی آن نیز بهترتیب 0/86 و 0/89 محاسبه شده است. این ابزار در ایران نیز توسط نیاکان و همکاران روانسنجی شده است و روایی و پایایی آن تأیید شده است [
20]. بدینصورت که روایی محتوایی آن مطلوب و میزان پایایی این ابزار با ضریب آلفای کرونباخ در حیطه پیگیری رژیم غذایی، عدم استفاده از سیگار، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور بعد از ترخیص از بیمارستان بهترتیب، 0/95، 0/98، 0/81، 0/92 و 0/80 محاسبه شده است. در پژوهش حاضر میزان پایایی زیرمقیاسهای پیگیری رژیم غذایی، عدم استفاده از سیگار، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور و نمره کل پرسشنامه بهوسیله ضریب آلفای کرونباخ بهترتیب 0/86، 0/85، 0/83، 0/90، 0/87 و 0/89 محاسبه شد.
روند اجرای پژوهش
پس از مراجعه به بیمارستان پیامبر اعظم (ع) بندرعباس و کسب مجوز انجام پژوهش در این بیمارستان، بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی مراجعهکننده به این بیمارستان شناسایی و 82 نفر از این بیماران جهت شرکت در پژوهش حاضر انتخاب و بهصورت تصادفی در گروههای آزمایش و کنترل جایدهی شدند (هر گروه 41 بیمار). پس از انجام فرایند نمونهگیری، بیماران حاضر در گروه آزمایش، مداخله مبتنی بر انگیزش محافظت را طی 6 جلسه گروهی 90 دقیقهای بهصورت هفتهای یک جلسه طی یک و نیم ماه دریافت کردند. درحالیکه گروه کنترل طی انجام فرایند پژوهش از دریافت مداخله فوق بیبهره بودند. جهت رعایت اخلاق در پژوهش رضایت بیماران برای شرکت در برنامه مداخله کسب و از کلیه مراحل مداخله آگاه شدند. همچنین به افراد گروه کنترل اطمینان داده شد که آنان نیز پس از اتمام فرایند پژوهشی این مداخله را دریافت خواهند کرد. همچنین به هر 2 گروه اطمینان داده شد که اطلاعات آنها محرمانه باقی میماند و نیازی به درج نام نیست.
روش ساخت بسته درمانی
بهمنظور طراحی بسته آموزش انگیزش محافظت، از منابع معتبر علمی و دیدگاه کادر درمانی درگیر با بیماران ایسکمی قلبی استفاده شد.
در این پژوهش برای تحلیل دادهها از 2 سطح آمار توصیفی و استنباطی استفاده شده است. در سطح آمار توصیفی از میانگین و انحراف استاندارد و در سطح آمار استنباطی از آزمون شاپیرو ویلک جهت بررسی نرمال بودن توزیع متغیرها، آزمون لون برای بررسی برابری واریانسها و همچنین از تحلیل کوواریانس برای بررسی فرضیه پژوهش استفاده شد. نتایج آماری با استفاده از نرمافزار آماری SPSS نسخه 23 تحلیل شد.
یافتهها
یافتههای حاصل از دادههای جمعیتشناختی نشان داد در گروه آزمایش میانگین سن افراد 55/50 و در گروه کنترل 55/66 سال بود. از طرفی این افراد دارای دامنه تحصیلات سیکل تا فوق دیپلم بودند که در این بین در هر دو گروه آزمایش (24 نفر معادل 58/53 درصد) و کنترل (28 نفر معادل 68/29 درصد) سطح تحصیلات دیپلم دارای بیشترین فراوانی بود. همچنین از کل بیماران حاضر در پژوهش 57 نفر مرد (معادل 69/51 درصد) و 25 زن (معادل 30/49 درصد) بودند. میانگین و انحراف استاندارد خودمراقبتی و زیرمقیاسهای آن در مراحل پیشآزمون و پسآزمون به تفکیک دو گروه آزمایش و کنترل در
جدول شماره 2 ارائه شده است.
جهت بررسی پیشفرض همگنی واریانسها، از آزمون لون استفاده شده است. نتایج نشان داده است در مرحله پسآزمون در متغیر خودمراقبتی پیشفرض همگنی واریانسها برقرار بوده است (0/05
باتوجهبه نتایج جدول شماره 3، ارائه متغیر مستقل (مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت) توانسته به ایجاد تفاوت معنادار میانگین نمرات متغیر وابسته (خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی) در مرحله پسآزمون در سطح خطای 0/05 منجر شود.
مقدار تأثیر مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر میزان خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی 0/65 درصد بوده است.
با معناداری آزمون کواریانس چندمتغیری در جدول شماره 4 این نتیجه حاصل میشود که باید حداقل در یکی از متغیرهای پیگیری رژیم غذایی، عدم استفاده از سیگار، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور بین 2 گروه آزمایش و کنترل در اثر ارائه مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت تفاوت معنادار وجود داشته باشد.
بنابراین جهت بررسی این معناداری به تحلیل کوواریانس تکمتغیری پرداخته شد.
باتوجهبه نتایج جدول شماره 5، ارائه متغیر مستقل (مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت) توانسته به ایجاد تفاوت معنادار در میانگین نمرات متغیرهای پیگیری رژیم غذایی، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی در مرحله پسآزمون در سطح خطای 0/05 منجر شود.
بنابراین، این نتیجه حاصل میشود که با کنترل متغیر مداخلهگر (پیشآزمون)، میانگین نمرات متغیرهای پیگیری رژیم غذایی، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی با ارائه مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت دچار افزایش معنادار شده است. مقدار تأثیر مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر پیگیری رژیم غذایی، فعالیت جسمانی، استفاده از رژیم دارویی تجویزشده و تعدیل اثر متغیرهای تنیدگیآور در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی بهترتیب 0/39، 0/51، 0/61 و 0/36 بوده است. مداخله حاضر بر متغیر عدم استفاده از سیگار تأثیرگذار نبوده است.
بحث و نتیجهگیری
پژوهش حاضر با هدف بررسی تأثیر مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی صورت پذیرفت. نتایج نشان داد مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر خودمراقبتی و زیرمقیاسهای آن در بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی مؤثر بوده است. بدینصورت که این مداخله توانسته به افزایش خودمراقبتی این بیماران منجر شود. یافته حاضر با نتایج پژوهش کلارک و همکاران، یو و همکاران، چامرون سوآسدی و همکاران و موسوی و همکاران همسو بود [10, 11, 12 ,13]. چنانکه چامرون سوآسدی و همکاران گزارش کردهاند که نظریه انگیزش محافظت میتواند به سلامت رفتاری خوردن و فعالیت جسمی بیماران دیابتی منجر شود. همچنین موسوی و همکاران نیز در نتایج پژوهش خود نشان دادهاند انگیزش محافظت میتواند به بهبود رفتارهای مرتبط با سلامت و خودمراقبتی در بیماران مختلف منجر شود [12، 13].
در تبیین یافته حاضر باید اشاره کرد که در نظریه انگیزش محافظت، فرد خود را در برابر رفتارهای محافظتکننده مسئول میداند و توجه ویژهای به تهدیدهای بهداشتی و سلامتی میکند تا کمترین آسیب را از مواجهه با بیماری داشته باشد و یا اینکه هرچه سریعتر به درمان قطعی دست پیدا کند [13]. به عبارتی این نظریه، بیمار را در معرض فرایندهای شناختی مبتنی بر ارزیابی تهدید و روند ارزیابی مقابله قرار میدهد. فرایند ارزیابی تهدید ازآنجا آغاز میشود که فرد نیاز به شناخت تهدید قبل از ارزیابی رفتارهای مقابلهای دارد. ارزیابی تهدید شامل شدت تهدید، آسیبپذیری تهدید و پاداش است. شدت تهدید ادراکشده اعتقاد یک فرد به میزان تهدید است، درحالیکه آسیبپذیری تهدید ادراکشده احتمال وجود یک تهدید خاص است و پاداش شامل مزایا و نقاط قوت بیرونی و درونی است که توسط یک فرد برای اتخاذ تصمیم در برابر مشکلات فرایند درمان در نظر گرفته میشود. این فرایند یک فراشناخت بهینه و منظم است که فرد را به شیوه آگاهانه در برابر بیماری و درمان قرار میدهد. بنابراین آموزشهای مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت میتواند این مزیت را برای فرد ایجاد کند که آگاهانه و براساس شناخت، به مراقبت از خود بپردازد و خودمراقبتی خود را افزایش دهد تا بهترین نتیجه ممکن را به دست آورد.
در تبیینی دیگر باید اشاره کرد که نظریه انگیزش محافظت، یک شرح شناختی مهم از رفتارهای حفاظتی را به بیماران تقدیم میکند تا براساس آن رفتارهای مرتبط با سلامت خود همانند خودمراقبتی را به شکلی جدیتر پیگیری کنند تا از این طریق، روند سلامتی آنان نیز شتاب بیشتری گیرد [10]. این در حالی است که نظریه انگیزش محافظت با تکیهبر انگیزش، تهدیدها را ازطریق سازههای آسیبپذیری درکشده ارزیابی میکند و ازطریق بهکارگیری مؤلفههای روانشناختی مؤثر در ایجاد توانمندی روانی همچون خودکارآمدی، کارایی پاسخ و انگیزش محافظت سبب میشود تا بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی، انواع مختلفی از رفتارهای پیشگیریکننده و محافظتکننده را بیآموزند و با بهکارگیری آنها، مهارتهای سازگاری خود را افزایش دهند [12]. این روند باعث میشود بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی با فراگیری مهارتهای محافظکننده و سازگارانه تلاش کنند رفتار و فعالیتهای مربوط به بیماری خود را به شکلی جدیتر مدنظر قرار دهند و از این طریق خودمراقبتی نیز بهبود یابند.
محدود بودن دامنه پژوهش به بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی مراجعهکننده به بیمارستان پیامبر اعظم (ع) بندرعباس، وجود برخی متغیرهای کنترلنشده همانند وضعیت خانوادگی بیماران، وضعیت مالی خانوادهها، تعداد فرزندان و موقعیت اجتماعی آنها، عدم بهرهگیری از روشهای نمونهگیری تصادفی و عدم برگزاری مرحله پیگیری از محدودیتهای این پژوهش بود؛ بنابراین پیشنهاد میشود برای افزایش قدرت تعمیمپذیری نتایج، در سطح پیشنهاد پژوهشی، این پژوهش در سایر شهرها و مناطق و جوامع دارای فرهنگهای متفاوت، دیگر بیماریها، کنترل عوامل ذکرشده، روش نمونهگیری تصادفی و با اجرای مرحله پیگیری اجرا شود.
باتوجهبه اثربخشی مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی در سطح کاربردی، پیشنهاد میشود مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت طی کارگاهی تخصصی به مشاوران و روانشناسان بالینی بیمارستانها ارائه داده شود تا آنها با بهکارگیری این الگوی آموزشی، جهت افزایش خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی گامی عملی بردارند.
در یک نتیجهگیری نهایی و باتوجهبه نتایج پژوهش حاضر مبنی بر تأثیر مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت بر خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی میتوان بیان کرد که مداخله مبتنی بر نظریه انگیزش محافظت با تکیه بر آموزش تغذیه صحیح، مهارتهای مراقبت از خود، افزایش آگاهی و تمرینات ریلکسیشن و تنآرامی میتواند بهعنوان یک مداخله کارآمد جهت افزایش خودمراقبتی بیماران مبتلا به بیماری ایسکمی قلبی استفاده شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر دارای مجوز کداخلاق به شماره IR.HUMS.REC.1399.141 از دانشگاه علومپزشکی هرمزگان بود.
حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از رساله دوره دکتری تخصصی معصومه ذکیپور در دانشگاه آزاد اسلامی واحد بینالملل (کیش) بود. این مقاله از طرف هیچگونه نهاد یا مؤسسهای حمایت مالی نشده و تمام منابع مالی آن از طرف نویسندگان تأمین شده است.
مشارکت نویسندگان
نویسنده پروپوزال، انجام مداخله و نگارش: معصومه ذکیپور؛ نظارت بر انجام پژوهش و تدوین بسته: کبری حاج علیزاده؛ تحلیل دادهها: محمدرضا صیرفی، صدیقه عابدینی؛ ویرایش: مرضیه نیکپرور؛ مشاوره در جهت تدوین بسته: صدیقه عابدینی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان در مقاله حاضر تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از مسئولین بیمارستان پیامبر اعظم (ع) بندرعباس که همکاری کاملی جهت اجرای پژوهش داشتند، قدردانی میشود.