طب پیشگیری

مقدمه
کودکان از سرمایه‌های عظیم هر کشوری محسوب می‌شوند. دوران کودکی یکی از مراحل مهم زندگی است که کیفیت آن با کیفیت زندگی و بهزیستی افراد در بزرگسالی ارتباط مستقیم دارد [1، 2]. پدیده کودک‌آزاری هرچند منحصر به زمان حال نیست و در تمامی جوامع و زمان‌ها مشاهده شده است، اما برای اولین بار کمپ و همکاران در سال 1962 به‌صورت «سندرم کودک کتک‌خورده» معرفی‌اش کردند و پس از آن به تمام ابعاد این پدیده، توجه روزافزون شد [3].
 سازمان بهداشت جهانی، کودک آزاری را به‌عنوان «همه انواع بدرفتاری فیزیکی، عاطفی، سوءاستفاده جنسی، غفلت و استثمار (بهره کشی) که سبب آسیب‌رساندن جدّی یا بالقوه به سلامتی، بقاء، رشد یا کرامت کودکان در چارچوب یک رابطه مسئولیت، اعتماد یا قدرت می‌شود» تعریف می‌کند که دارای چهار بعد کودک آزاری جسمانی، جنسی، عاطفی و غفلت است [4]. بازتاب وسیع و مکرر حوادث ناشی از سوء‌رفتار با کودک، بیانگر این مسئله است که کودک‌آزاری یک معضل اجتماعی فراگیر است که آثار و نتایج ناگواری به دنبال دارد [5]. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی 1 نفر از هر ۴ بزرگسال در کودکی مورد آزار جسمی قرار گرفته است. طی سال 2017، ۳۶ درصد کودکان آزار عاطفی، ۲۳ درصد آزار فیزیکی، ۱۸ درصد دختران و ۸ درصد پسران آزار جنسی و ۱۶ درصد غفلت را تجربه کردند [6]. در مطالعه مروری محمدی و همکاران شیوع کلی کودک‌آزاری جسمی در ایران ۴۳/۶ درصد، کودک‌آزاری عاطفی ۶۴/۵۳ درصد و غفلت ۴۰/۹۴ درصد گزارش شد [7]. مطالعه ترکاشوند و همکاران در سال 1390، شیوع کودک‌آزاری در دانش‌آموزان دوره راهنمایی شهر زنجان را 56 درصد آزار جسمانی، 39 درصد غفلت و 78 درصد آزار عاطفی نشان داد [8]. تشخیص کودک‌آزاری در موارد واضح بودن علائم متعدد جسمی کار چندان مشکلی نیست، اما حدود 60 درصد از کودکانی که دچار سوءرفتار جنسی هستند، هیچ علامت واضح فیزیکی ندارند. در چنین موقعیت‌هایی شناختن مراحل تکاملی و رفتاری کودک بسیار حائز اهمیت هستند [9]. 
تـشخیص کودک‌آزاری در مـواردی که نـشانه‌هـای جسمانی وجود ندارد امـری دشـوار است [9]. بنابراین لزوم داشتن آگاهی کافی در این زمینه قابل‌انکار نیست و با توجه به اینکه بـسیاری از رفتارهـا تـابع نگـرش فـرد هستند [10] نوع نگرش پزشکان (و کارکنان بهداشتی) که در بیشتر مـوارد خـط مقـدم تشخیص سـوء‌رفتـار بـا کودکان، به‌ویژه در ایران محـسوب می‌شوند نیز در تشخیص و رفتار با موارد کودک‌آزاری حائز اهمیت است [11]. در مطالعه پاویلاینن و همکاران 60 درصد از پزشکان و پرستاران اطلاعات ناکافی درمورد سوءرفتار با کودکان داشتند [12]. مطالعه اسکولز و همکاران نشان داد مراقبین بهداشتی کودک دانش تخصصی در مورد مسائل مربوط به کودک‌آزاری نداشتند [13]. همچنین مطالعه گروسی و همکاران نشان داد 55 درصد از پزشکان عمومی اطلاعات کافی درمورد مسائل مربوط به کودک‌آزاری نداشتند [11]. مراکز بهداشتی‌درمانی (مراکز خدمات جامع سلامت) به‌دلیل مراجعه ماهانه و منظم خانواده‌ها، محل مناسبی برای شناسایی موارد کودک‌آزاری هستند [14] در ایران، مراکز خدمات جامع سلامت در طول دوره‌های پیش از بارداری تا اوایل کودکی خدمات مبتنی بر سلامت را به خانواده‌ها ارائه می‌کنند. 
در میان بخش‌های گوناگون خدماتی، سامانه بهداشتی‌درمانی به‌عنوان یک شبکه وسیع کشوری در پیشبرد تدابیر پیشگیرانه اهمیت ویژه‌ای دارد، زیرا گستره وسیعی از جامعه را پوشش می‌دهد و با کودکان و خانواده‌های آن‌ها تماس نزدیکی دارد. این مراکز محل مناسبی برای شناسایی کودکان در معرض خطر و ارائه خدمات آموزشی و مراقبتی کم‌هزینه‌تر به آن‌ها و خانواده‌هایشان است. با این حال در بسیاری از موارد، مراجعان به‌دلیل جراحت جسمی و ناخوشی روانی در مراکز بهداشتی‌درمانی پذیرش می‌شوند، اما بدون تشخیص علت ایجاد مشکل و با وجود خطر تکرار خشونت، مرکز را ترک می‌کنند [14]. در تلاش برای مواجهه با مواردی که پنهان باقی می‌مانند، پرستاران و کارکنان مراکز بهداشتی‌درمانی، بهترین گزینه برای گزارش کودک‌آزاری هستند [15]، زیرا موقعیت آرمانی برای کمک به کودکان و محافظت آن‌ها از آسیب دارند، به‌صورت تخصصی‌تر با کودک مواجه می‌شوند و فرصت و زمان کافی برای مشاهده و کسب شواهد قوی درمورد ماهیت آسیب‌ها در اختیار دارند [16]. با توجه به اینکه کارکنان بر امر مراقبت کودکان نظارت دارند، زمان مراجعه خانواده‌ها و کودکان برای مراقبت‌های معمول و ماهانه و زمان معاینه کودک (واکسیناسیون و اندازه‌گیری قد و وزن)، فرصتی مناسب برای شناسایی موارد کودک‌آزاری و مسامحه است [14]. کودک‌آزاری بیشتر در کودکان با رده سنی پیش‌دبستانی و دبستانی اتفاق می‌افتد و این گروه از کودکان از طریق مراکز بهداشتی قابل‌دسترس هستند [17]. مطابق آمار 20 درصد از کودکانی که در اثر سوءرفتار فوت شدند، یک مـاه قبل از فوت یکی از افراد کادر سلامت ویزیتشان کردند. همین امر اهمیت نقش فعالان این حوزه را در تشخیص و گزارش مـوارد آزار و همچنین اهمیت توانمندسازی ایشان را در تشخیص علائم کودک‌آزاری نشان می‌دهد [18]. تدوین و توسعه برنامه‌های آموزشی برای مراقبین سلامت می‌تواند گام مؤثری در جهت شناسایی و درمان قربانیان خشونت باشد [17]. برای کسب نتایج مفید و مؤثر، آموزش باید اصولی و برمبنای نظریه‌ها و الگوهای تعریف‌شده باشد. با توجه به نتایج پژوهش‌های متفاوت، الگوی پرسید چارچوبی را فراهم می‌کند که به موجب آن عوامل مستعدکننده (دانش، نگرش، باورها و غیره)، عوامل تقویت‌کننده (تأثیر خانواده، همسانان، کارکنان بهداشتی و غیره) و عوامل قادرکننده (قابل‌دسترس بودن منابع، مهارت‌ها و غیره) به‌عنوان عوامل مؤثر بر رفتار در تشخیص آموزشی تعیین می‌شوند [19]. این الگو فرایندی برای تغییر رفتار است و نتایج احتمالی حاصل از یک برنامه آموزشی را بررسی می‌کند. این مطالعه بـا هدف تعیین تأثیر آموزش مبتنـی بـر مـدل پرسید بر توانمندسازی مراقبین سلامت در شناسایی موارد کودک‌آزاری در سال 1396 انجام شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر یک مطالعـه‌ مداخله‌ای از نوع نیمـه‌تجربـی قبل و بعد همراه با گروه آزمایش و کنترل است که بـا هدف تعیین تأثیر آموزش مبتنـی بـر مـدل پرسید بر توانمندسازی مراقبین سلامت در شناسایی موارد کودک‌آزاری در سال 1396 انجام شد. در این پژوهش جامعه‌‌ مورد‌مطالعه را مراقبین سلامت شاغل در پایگاه‌های سلامت مراکز خدمات جامع سلامت شهرستان سمنان تشکیل می‌دادند. نمونه‌گیری در این پژوهش به‌صورت تصادفی ساده انجام شد. به این صورت که ابتدا فهرستی از پایگاه‌های سلامت شهرستان سمنان تهیه شد. سپس از بین 14 پایگاه سلامت، 7 پایگاه سلامت به‌صورت تصادفی به‌عنوان گروه آزمایش و 7 پایگاه سلامت دیگر به‌عنوان گروه کنترل در نظر گرفته شدند. نمونه‌گیری در هر پایگاه به‌صورت تصادفی ساده و براساس معیارهای ورود انجام گرفت. برای تعیین حجم نمونه با توجه به فرمول حجم نمونه کوکران و با درنظر گرفتن اطمینان 95 درصد و قدرت آزمون برابر با 80 درصد، حجم نمونه‌ای معادل 44 نفر برای هر گروه محاسبه شد. بدین‌ترتیب 44 مراقب سلامت در گروه آزمایش و 44 مراقب سلامت در گروه کنترل قرار گرفتند. معیارهای ورود به مطالعه اشتغال فرد به‌عنوان مراقب سلامت در پایگاه‌های سلامت شهرستان سمنان و تمایل به همکاری در پژوهش حاضر بود و مواردی مانند استعفا از خدمت، انتقال از محل خدمت به خارج از شهرستان سمنان، عدم حضور در جلسات آموزشی و عدم تمایل به شرکت در مطالعه به‌عنوان معیار خروج درنظر گرفته شد. داده‌ها در دو نوبت، نوبت اول قبل از مداخله و نوبت دوم یک ماه بعد از انجام مداخله جمع‌آوری شد و به‌وسیله نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شد. ابزار گردآوری داده‌ها، پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه محقق‌ساخته مبتنی بر سازه‌های مدل پرسید بود که از سوی محققین تدوین شد و به تأیید متخصصان رسید. بخش اول سؤالات شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، وضعیت والد بودن، سطح تحصیلات و وضعیت استخدام بود.
بخش دوم پرسش‌نامه محقق‌ساخته، بر اساس سازه‌های مدل پرسید به‌منظور انجام مداخله برمبنای الگوی آموزشی پرسید و درباره شناسایی موارد کودک‌آزاری بود که ابتدا سؤالات اولیه پرسش‌نامه براساس کتب و منابع معتبر و مطالعات درخشان‌پور و همکاران [14] و گروسی و همکاران [11] طراحی شد و سپس روایی آن با استفاده از شیوه روایی محتوایی با استفاده از جمع‌بندی نظرات 10 نفر از متخصصان رشته‌‌ آموزش بهداشت، روان‌پزشک و پزشک احراز شد. در این پژوهش شاخص روایی محتو ا 0/97 و نسبت روایی محتوایی 0/80 محاسبه شد. برای تعیین پایایی پرسش‌نامه محقق‌ساخته مبتنی بر مدل پرسید، پرسش‌نامه به 18 نفر از جامعه پژوهش که معیار ورود به پژوهش را داشتند، طی دو مرحله و با فاصله‌ی 15 روز داده شد و پایایی آن 0/8 به دست آمد.
پرسش‌نامه محقق‌ساخته بر اساس سازه‌های مدل پرسید شامل این عوامل بود: مستعد‌کننده (19 سؤال آگاهی با مقیاس بله و خیر که منظور همان دانش به‌دست‌آمده درمورد کودک‌آزاری ازطریق تجارب فردی یا سایر ابزارهای اطلاعاتی و یا آموزش است و 14 سؤال نگرش شامل باورهای مراقب سلامت در رابطه با کودک‌آزاری براساس مقیاس لیکرت 5 درجه‌ای از کاملاً موافق تا کاملا مخالف)، عوامل قادرکننده (5 سؤال با مقیاس بله یا خیر که منظور ویژگی‌های محیطی است که بروز رفتار یا مهارت را در فرد تسهیل می‌کنند یا به‌عبارت دیگر منابعی است که جهت تغییر رفتار نیاز است [20] که در اینجا منظور دسترسی به منابع، شرکت در دوره‌های آموزشی، وقت کافی و غیره است)، عوامل تقویت‌کننده (3 سؤال با مقیاس بله یا خیر. هرگونه عاملی تحت عنوان پاداش اعم از مادی یا معنوی که باعث بروز مجدد رفتار یا تداوم آن می‌شود به فاکتور تقویت‌کننده معروف است [20]. در این مطالعه عواملی مانند حمایت و تشویق در محل کار، خانواده، دوستان و غیره که باعث ارتقای رفتار و کسب مهارت در شناسایی کودک‌آزاری می‌شوند، مطرح شد). همچنین 12 سؤال درمورد با رفتارهای منجر به ارتقای شناسایی موارد کودک‌آزاری اعم از توجه و بررسی علائم مشکوک، ارجاع موارد مشکوک به کارشناس سلامت روان، گزارش موارد و غیره با مقیاس لیکرت 5 درجه‌ای به‌صورت همیشه، بیشتر اوقات، گاهی اوقات، به ندرت و هرگز بود.
پیش‌آزمون که شامل پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه طراحی‌شده براساس سازه‌های مدل پرسید بود را مراقبین سلامت تکمیل کردند. داده‌های جمع‌آوری‌شده به‌وسیله نرم‌افزار SPSS نسخه 22 تجزیه‌و‌تحلیل شد. سپس با توجه به اطلاعات کسب‌شده از تحلیل نتایج پیش‌آزمون، محتوای آموزشی بر اساس سازه‌های مدل پرسید طراحی و برای گروه آزمایش به میزان 4 جلسه 60 دقیقه‌ای اجرا شد. برای ارائه آموزش از روش سخنرانی، پرسش و پاسخ و بحث گروهی استفاده شد و مطالب به‌صورت پاورپوینت ارائه شد.
عناوین و سرفصل‌‌های مداخله آموزشی شامل آشنایی مراقبین سلامت با کودک‌آزاری و انواع آن، آشنایی با عوامل مؤثر بر وقوع کودک‌آزاری، آشنایی با علائم و نشانه‌های کودک‌آزاری، آشنایی  با تأثیر واکنش اطرافیان (همکاران و خانواده) بر فرایند شناسایی موارد، مهارت شناسایی انواع کودک‌آزاری و ارجاع موارد بود.
ارزشیابی از تأثیر مداخله آموزشی در مرحله پس‌آزمون انجام شد. به این صورت که یک ماه بعد از آخرین جلسه‌ آموزشی، پرسش‌نامه را‌ بار دیگر هر دو گروه آزمایش و کنترل تکمیل کردند و داده‌های جمع‌آوری‌شده بررسی شد. به‌منظور تحلیل داده‌ها از آمار توصیفی (فراوانی، درصد فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و برای تعیین معنا‌داری از آمار استنباطی دقیق فیشر، تی مستقل، آنالیز واریانس یک‌طرفه و تی زوجی) استفاده شد.
در این مطالعه تمام نکات اخلاقی لازم مانند حفظ محرمانگی اطلاعات و جلب رضایت شرکت‌کنندگان برای حضور در مطالعه رعایت شد و با دریافت کد اخلاق از دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران تأیید شد. 
یافته‌ها
مراقبین سلامت شرکت‌کننده در هر دو گروه آزمایش و کنترل را 16درصد مرد و 84 درصد زن تشکیل می‌دادند. میانگین سنی در گروه آزمایش 8/48±۳۵ سال و در گروه کنترل 7/14±۳۳ سال بوده است. بیشترین فراوانی در گروه آزمایش و کنترل مربوط به افراد متأهل (95 درصد گروه کنترل و 86 درصد گروه آزمایش) بوده است. ازنظر وضعیت والدبودن نیز بیشترین فراوانی در گروه آزمایش و کنترل مربوط به گروه دارای فرزند (77 درصد گروه کنترل و 70 درصد گروه آزمایش) بود. در بررسی سطح تحصیلات، بیشترین فراوانی در گروه آزمایش و کنترل مربوط به مقطع لیسانس (65 درصد گروه کنترل و 61 درصد گروه آزمایش) بود. کمترین فراوانی در گروه آزمایش مربوط به مقطع تحصیلی کمتر از دیپلم با 11/4 درصد و در گروه کنترل مربوط به مقطع فوق دیپلم با 9/1 درصد بود. ازنظر وضعیت استخدامی بیشترین فراوانی در گروه آزمایش و کنترل مربوط به شاغلین قراردادی (52 درصد گروه کنترل و 45 درصد گروه آزمایش) بود و کمترین فراوانی در دو گروه را شاغلین پیمانی تشکیل می‌داد (جدول شماره 1). 



از نظر میانگین نمرات آگاهی بین دو گروه آزمایش و کنترل قبل از مداخله آموزشی اختلاف آماری معناداری وجود نداشت P=0/705)) اما بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری بین میانگین نمرات آگاهی این دو گروه مشاهده شد (P<0/001). همچنین بین دو گروه از نظر میانگین نمره نگرش، قبل از مداخله آموزشی اختلاف آماری معناداری وجود نداشت (P=0/868)، اما بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری بین میانگین نمرات نگرش در این دو گروه مشاهده شد (P<0/001).
 بین گروه آزمایش و کنترل قبل از مداخله آموزشی ازنظر توزیع عوامل قادرکننده در پنج زمینه برخورداری از آموزش درباره کودک‌آزاری و پیامدهای آن، انواع کودک‌آزاری، شناسایی علائم و نشانه‌ها، حقوق کودکان و داشتن وقت کافی جهت مراقبت از کودکان اختلاف آماری معناداری وجود نداشت، اما بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری در این دو گروه وجود داشت (P<0/05). از نظر توزیع عوامل تقویت‌کننده ازجمله حمایت و دریافت تشویق بین دو گروه آزمایش و کنترل قبل از مداخله آموزشی اختلاف معناداری مشاهده نشد، اما بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری در این دو گروه وجود داشت (P=0/001). در رابطه با متغیر رفتار نیز بین دو گروه آزمایش و کنترل قبل از مداخله آموزشی اختلاف معنا‌داری مشاهده نشد، اما بعد از مداخله آموزشی اختلاف معناداری در این دو گروه وجود داشت (P<0/001) (جدول شماره 2). 



بحث و نتیجه‌گیری
هدف از این مطالعه تعیین تأثیر مداخله آموزشی مبتنی بر مدل پرسید بر توانمندسازی مراقبین سلامت شهرستان سمنان در مورد شناسایی کودک‌آزاری بود.
در بررسی متغیر آگاهی به‌عنوان مهم‌ترین عامل مستعدکننده در الگوی پرسید، نتایج این مطالعه نشان داد آگاهی مراقبین سلامت شهرستان سمنان درمورد کودک‌آزاری خوب بود. میانگین نمره آگاهی مراقبین سلامت 14/17 از نمره 19بود که یافته‌های این مطالعه با نتایج مطالعه حسینی و همکاران در سال 1395 درمورد بررسی دانش، نگرش و عملکرد کارشناسان بهداشت خانواده مراکز بهداشتی‌درمانی و معلمان ابتدایی درزمینه سوءرفتار با کودکان در شهر تبریز [17] و مطالعه گروسی و همکاران در سال 1384 درمورد بررسی آگاهی دانشجویان کارآموز رشته پزشکی درباره کودک‌آزاری [11] و مطالعه الدبان و همکارن در سال 2014 درمورد آگاهی، نگرش و عملکرد دندان‌پزشکان درمورد کودک‌آزاری [21] همخوانی دارد. در مطالعه سید معلمی در سال 1393 درمورد آگاهی و نگرش دندان‌پزشکان اصفهان درباره کودک‌آزاری، میانگین نمره دانش 4/32 از 24 بود [22]. در مطالعه مارکوویچ که در سال 2015 با موضوع بررسی آگاهی و نگرش دانشجویان دندان‌پزشکی درباره کودک‌آزاری در بوسنی و هرزگوین انجام شد، اکثر شرکت‌کنندگان به اغلب سؤالات پاسخ غلط داده بودند و یا اظهار کرده بودند که اطلاعاتی درمورد کودک‌آزاری ندارند [23]. در این مطالعات، میانگین آگاهی شرکت‌کنندگان از میانگین آگاهی در این مطالعه پایین‌تر بود. این امر شاید به‌دلیل متفاوت بودن دروس در دوره تحصیل و ابزارهای متفاوت سنجش اطلاعات در بین دو بررسی باشد و همچنین به‌دلیل مواجهه بیشتر مراقبین سلامت با کودکان نسبت به دندان‌پزشکان عمومی باشد [17]. در بررسی داده‌ها در دو گروه آزمایش و کنترل، نتایج حاکی از افزایش معنادار میانگین نمرات آگاهی در گروه آزمایش پس از مداخله آموزشی نسبت به گروه کنترل بود که این یافته‌ها همسو با مطالعه فررا و همکاران در سال 2015 در بررسی تأثیر برنامه آموزشی بر شناخت، درمان و گزارش کودک‌آزاری [24]، مطالعه فرولا و همکاران در سال 2017 درمورد بررسی مداخله آموزشی در پیشگیری از کودک‌آزاری جهت رزیدنت‌ها [25]، مطالعه ترنر و همکاران در سال 2015 با موضوع مداخلات برای بهبود واکنش متخصصان به کودکان در معرض خشونت و آزار خانگی [26] بود. همچنین مطالعات متعدی در بررسی مداخله آموزشی مبتنی بر مدل پرسید انجام شد؛ ازجمله مطالعه صلحی و همکاران در سال 1395 [27] و حسینی و همکاران در سال 1393 [28] که همگی بر تأثیر مثبت الگوی پرسید بر افزایش میانگین آگاهی دلالت دارند. 
در پژوهش حاضر نگرش مراقبین سلامت درمورد کودک‌آزاری به‌عنوان دومین عامل مستعدکننده درنظر گرفته شد. نتایج این مطالعه نشان داد نگرش مراقبین سلامت در مورد کودک‌آزاری مطلوب بود. میانگین مجموع نمره نگرش 47/17 از نمره 56 بود که یافته‌های این مطالعه با یافته‌های مطالعه حسینی [17] و گروسی [11] مطابقت دارد. در مقایسه و بررسی داده‌ها در گروه آزمایش و کنترل، نتایج نشان‌دهنده افزایش معنادار میانگین نمرات نگرش در گروه آزمایش پس از مداخله آموزشی نسبت به گروه کنترل است که یافته‌ها با مطالعات مشابه ازجمله مطالعه فرولا [25] ترنر  [26] و فررا [24] همخوانی دارد. همچنین مطالعات صلحی [27] و حسینی [28] نیز بر تأثیر مثبت الگوی پرسید بر افزایش میانگین نگرش دلالت دارند. مطالعه حاضر نشان داد طراحی و اجرای برنامه آموزشی مبتنی با الگوی پرسید می‌تواند تفاوت معناداری در میزان آگاهی و نگرش به وجود آورد و ضرورت استفاده از مداخلات آموزشی برنامه‌ریزی‌شده را برای ارتقای عوامل مستعدکننده بیان می‌کند.
در این مطالعه تشویق و حمایت خانواده، دوستان، همکاران، مسئولین مراکز خدمات جامع سلامت، کارشناس سلامت روان و خود مراقب سلامت از رفتارهایی مانند توجه به علائم و نشانه‌های کودک‌آزاری، مطالعه در رابطه با کودک‌آزاری و احساسات و تجربیات مراقب سلامت از شناسایی موارد کودک‌آزاری به‌عنوان عوامل تقویت‌کننده درنظر گرفته شدند که نتایج نشان‌دهنده‌ افزایش معنادار این عوامل پس از مداخله آموزشی بود و این یافته‌ها با مطالعات مشابه همخوانی داشت؛ ازجمله در مطالعه نظری و همکاران، طراحی و اجرای برنامه آموزشی مبتنی بر الگوی پرسید‌ـ‌پروسید و سازه‌های مرحله تشخیص آموزشی و اکولوژیک این الگو (آگاهی، نگرش، رفتار، عوامل قادرکننده و عوامل تقویت‌کننده) سبب افزایش رفتارهای ایمن در دانش‌آموزان مدارس ابتدایی شد [29]. به نظر می‌رسد آموزش بر اساس مدل پرسید درمورد انجام یک رفتار باعث افزایش عوامل تقویت‌کننده می‌شود و این عوامل احتمال استمرار رفتار توصیه‌شده را افزایش می‌دهد [28]. در این مطالعه امکان استفاده از منابع آموزشی در خصوص کودک‌آزاری و پیامدهای آن، علائم و نشانه‌ها، آشنایی با حقوق کودکان و داشتن وقت کافی برای انجام مراقبت کودکان به‌عنوان عوامل قادرکننده درنظر گرفته شدند. این عوامل شامل فراهم کردن امکانات و ایجاد مهارت‌هایی در جهت تغییر رفتار بود که نتایج نشان از افزایش این عوامل در گروه آزمایش داشت. این یافته با نتایج مطالعه‌ ندریان در تأثیر مداخله آموزشی بر اساس مدل پرسید هم‌خوانی داشت و نشان داد ارتقای عوامل قادرکننده توانسته رفتار را بهبود بخشد.
همچنین نتایج نشان می‌دهد اختلاف میانگین نمره رفتار در دو گروه آزمایش و کنترل قبل از انجام مداخله معنادار نبود، اما پس از اجرای مداخله‌ آموزشی، میانگین نمره‌ رفتار افزایش یافت و اختلاف بین دو گروه آزمایش و کنترل معنادار شد. بنابراین با توجه به مقایسه نتایج میانگین پس از آموزش، مداخله آموزشی موجب افزایش نمره رفتار مراقبین سلامت شده است که این یافته‌ها با نتایج مطالعات مشابه ازجمله مطالعات فرولا [25]  ترنر [26] و صلحی [27] همخوانی داشت. این یافته با نتایج مطالعات انجام‌شده بر اساس الگوی پرسید همخوانی دارد، زیرا در این الگو با تشخیص آموزشی و اکولوژیک و تعیین عوامل مؤثر بر رفتار انتظار می‌رود رفتار توصیه‌شده به مرحله عمل درآید [28]، اما برخلاف تحقیقاتی که شرح داده شد در برخی پژوهش‌ها تغییر رفتار به‌دلیل وجود برخی موانع معنا‌دار نبود. نبود محیط‌های پشتیبان و حمایتگر، مواضع و سیاست‌های دولت‌ها از‌جمله دلایلی بود که در برخی از مطالعات به آن‌ها اشاره شده‌ است. در پژوهش والش و همکاران که با استفاده از مدل پرسید انجام شد، یافته‌ها نشان داد عوامل محیطی مانند دسترسی به امکانات جزء مشخص‌ترین نیازها بود [30]. در پایان می‌توان گفت اگر مداخلات آموزشی به‌صورت علمی و برنامه‌ریزی‌شده از طریق الگوهای جامع و شناخته‌شده ازجمله الگوی پرسید صورت گیرد، به‌طور یقین نتایج بهتری را به همراه خواهد داشت [27].
هرچند ایجاد تغییر عوامل قادرکننده صرفاً از طریق آموزش بسیار مشکل است و نیاز به زمان بیشتر و حمایت‌های جانبی همراه با آموزش دارد، اما نقش مداخلات آموزشی در افزایش سطح آگاهی، نگرش و عملکرد افراد بسیار برجسته است. اگر این مداخلات به‌صورت علمی و برنامه‌ریزی‌شده از طریق الگوهای جامع ازجمله الگوی پرسید و همچنین صرف زمان مناسب صورت گیرد، مطمئناً نتایج بهتری دربر خواهد داشت، چراکه مدل‌هایی نظیر مدل پرسید یک جنبش سیستماتیک را برای انجام رفتار سالم در فرد رهبری می‌کند [27].
یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد طراحی و اجرای برنامه آموزشی بر اساس الگوی پرسید در تغییر عوامل مستعدکننده آگاهی و نگرش، عوامل تقویت کننده و عوامل قادرکننده و رفتار در شناسایی موارد کودک‌آزاری توسط مراقبین سلامت مؤثر است و می‌توان از آن به‌عنوان چارچوبی جهت طراحی مداخلات برای آموزش کارکنان استفاده کرد. بنابراین پژوهشگران طراحی و اجرای برنامه‌های آموزشی تئوری‌محور را در آموزش مراقبین سلامت پیشنهاد می‌کنند.
هر پژوهشی در زمان اجرا با محدودیت‌هایی روبه‌رو می‌شود، ازجمله محدودیت‌های این پژوهش نیز بعد مسافت جغرافیایی جامعه پژوهش (مراکز خدمات جامع سلامت) و حجم کاری بالای پرسنل بود که باعث شد نمونه‌گیری زمان‌بر و با اتلاف وقت انجام شود. به‌دلیل حجم بالای کاری در مراکز خدمات جامع سلامت به مراقبین سلامت فرصت داده شد تا در زمان استراحت پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کنند. عدم تکمیل پرسش‌نامه‌ها مخصوصاً در گروه کنترل در مرحله پس‌آزمون نیز ازجمله محدودیت‌های پژوهش بود که با ارائه توضیح درمورد مطالعه، نتایج آن و مراجعه حضوری نسبت به رفع موارد اقدام شد. 
تعداد محدود نمونه‌ها و انتخاب نمونه صرفاً از بین مراقبین سلامت، یکی دیگر از محدودیت‌های مطالعه بود که باعث می‌شود نتایج مطالعه را نتوان  به کارکنان سایر بخش‌های سلامت مانند پرستاران، پزشکان و غیره تعمیم داد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی به شماره IR.IAU.SRB.REC.1396.55 از واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی تهران است.
حامی مالی
این تحقیق برگرفته از پایان‌نامه فاطمه عرب زینلی دانشجوی کارشناسی ارشد آموزش بهداشت، دانشکده علوم‌پزشکی واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی است و حامی مالی نداشته و تمامی هزینه‌ها بر عهده دانشجو بوده است. 
مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری اطلاعات، آنالیز آماری و نگارش مقاله: فاطمه عرب زینلی؛ همکاری در نگارش و بازنگری مقاله: رضا توکلی؛ طراحی مطالعه: فاطمه عرب زینلی، رضا توکلی؛ همه نویسندگان نسخه نهایی را خوانده و تأیید کردند.
تعارض منافع
بنابر اعلام نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تقدیر و تشکر
نویسندگان این مقاله از واحد علوم و تحقیقات دانشگاه آزاد اسلامی تقدیر و تشکر می‌کنند. همچنین،از همه شرکت‌کنندگان در این تحقیق سپاسگزاری می‌کنند.

1. Greenfield EA, Marks NF. Identifying experiences of physical and psychological violence in childhood that jeopardize mental health in adulthood. Child Abuse Negl. 2010; 34(3):161-71. [DOI:10.1016/j.chiabu.2009.08.012] [PMID] [PMCID]
2. Hovens JGFM, Wiersma JE, Giltay EJ, van Oppen PC, Spinhoven P, Penninx BWJH, et al. Childhood life events and childhood trauma in adult patients with depressive, anxiety and comorbid disorders vs. controls. Acta Psychiatr Scand. 2010; 122(1):66-74. [DOI:10.1111/j.1600-0447.2009.01491.x] [PMID]
3. Ezazi Sh. [Family violence “batterab women” (Persian)]. Tehran: Sali; 2001. [Link]
4. Hamrang Gabalo I, Gharadaghi A, Nemati S. [Exemplary child abuse from parents’ perspectives: Qualitative content analysis (Persian)]. J Pediatr Nurs. 2021; 6(3):1-13. https://jpen.ir/article-1-406-en.html
5. Cetin Z, Ozozen DM. A multivariate examination of the child-abuse potential of parents with children aged 0-6. Eurasian J Edu Res. 2016; 16(66):71-86. [DOI:10.14689/ejer.2016.66.4]
6. World Health Organization. Child maltreatment child abuse. Geneva: World Health Organization; 2018. [Link]
7. Mohammadi MR, Zarafshan H, Khaleghi A. Child abuse in Iran: A systematic review and meta-analysis. Iran J Psychiatry. 2014; 9(3):118-24. [PMCID]
8. Torkashvand F, Jafary F, Rezaeian M, Sheikh Fathollahi M. [A survey on child abuse and some demographic factors affecting students of the third grade of guidance school in Zanjan in 2011 (Persian)]. J Rafsanjan Uni Med Sci. 2013; 12(6):447-60. [Link]
9. Bullock K. Child abuse: The physician’s role in alleviating a growing problem. Am Fam Physician. 2000; 61(10):2977-8, 80, 85. [PMID]
10. Ashton V. The relationship between attitudes toward corporal punishment and the perception and reporting of child maltreatment. Child Abuse Negl. 2001; 25(3):389-99. [DOI:10.1016/S0145-2134(00)00258-1]
11. Garussi B, Safizadeh H, Bahran Nejad B. [Knowledge, attitude and practice of general practitioners in Kerman concerning child abuse (Persian)]. Payesh. 2006; 5(3):213-20. [Link]
12. Paavilainen E, Astedt-Kurki P, Paunonen-Ilmonen M, Laippala P. Caring for maltreated children: A challenge for health care education. J Adv Nurs. 2002; 37(6):551-7. [DOI:10.1046/j.1365-2648.2002.02128.x] [PMID]
13. Schols MW, de Ruiter C, Öry FG. How do public child healthcare professionals and primary school teachers identify and handle child abuse cases? A qualitative study. BMC Public Health. 2013; 13:807. [DOI:10.1186/1471-2458-13-807] [PMID] [PMCID]
14. Derakhshanpour F, Hajebi A, Ahmadabadi Z, Seddigh B. [Frequency of child abuse and related risk factors in clients referred to urban healthcare centers in Bandar-Abbas (Persian)]. Iran. J Psychiatry Clin Psychol. 2014; 20(3):201-13. [Link]
15. Mathews B, Kenny MC. Mandatory reporting legislation in the United States, Canada, and Australia: A cross-jurisdictional review of key features, differences, and issues. Child Maltreat. 2008; 13(1):50-63. [DOI:10.1177/1077559507310613] [PMID]
16. Fraser JA, Mathews B, Walsh K, Chen L, Dunne M. Factors influencing child abuse and neglect recognition and reporting by nurses: A multivariate analysis. Int J Nurs Stud. 2010; 47(2):146-53. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2009.05.015] [PMID]
17. Sahebihagh MH, Hosseini SZ, Hosseinzadeh M, Shamshirgaran SM. Knowledge, attitude and practice of community health workers regarding child abuse in Tabriz health centers in 2015-2016. International Journal of Community Based Nursing & Midwifery. 2017; 5(3):264-74. [PMID] [PMCID]
18. khorshidian A, Momeni SN. [Child abuse: Diagnosis, treatment, report by dentists (Persian)]. J Med Ethics Hist Med. 2016; 8(7):182. [Link]
19. Butler JT. Principles of health education and health promotion. 3th ed. Ohio: Wadsworth; 2001. [Link]
20. SHiani M, Jalili Z, Shojaeizadeh D. [The effect of education based on the Precede-Proceed model on the mental health of middle -aged women referred to municipal health houses of Tehran (Persian)]. Iran J Health Educ Health Promot. 2020; 8(4):309-23. [DOI:10.29252/ijhehp.8.4.309]
21. Al-Dabaan R, Newton JT, Asimakopoulou K. Knowledge, attitudes, and experience of dentists living in Saudi Arabia toward child abuse and neglect. Saudi Dent J. 2014; 26(3):79-87. [DOI:10.1016/j.sdentj.2014.03.008] [PMID] [PMCID]
22. Saiedmoallemi Z, Yazdi M. [Knowledge of, attitudes toward and experience about child abuse among dentists in Isfahan (Persian)]. J Isfahan Dent Sch. 2014; 10(1):75-85. [Link]
23. Markovic N, Muratbegovic AA, Kobaslija S, Bajric E, Selimovic-Dragas M, Huseinbegovic A, et al. knowledge and attitudes regarding child abuse and neglect. Mater Sociomed. 2015; 27(6):372-5. [DOI:10.5455/msm.2015.27.372-375]
24. Ferrara P, Gatto A, Manganelli NP, Ianniello F, Amodeo ME, Amato M, et al. The impact of an educational program on recognition, treatment and report of child abuse. Ital J Pediatr. 2017; 43(1):72. [DOI:10.1186/s13052-017-0389-1] [PMID] [PMCID]
25. Froula LM, Lenane AM, Pasternack JR, Garfunkel LC, Baldwin CD. Case-Based workshop for teaching child abuse prevention to resident physicians. MedEdPORTAL. 2017; 13:10547. [DOI:10.15766/mep_2374-8265.10547] [PMID] [PMCID]
26. Turner W, Hester M, Broad J, Szilassy E, Feder G, Drinkwater J, et al. Interventions to improve the response of professionals to children exposed to domestic violence and abuse: A systematic review. Child Abuse Rev. 2017; 26(1):19-39. [DOI:10.1002/car.2385] [PMID] [PMCID]
27. Solhi M, Shabani Hamedan M, Salehi M. [The effect of educational intervention based on PRECEDE-PROCEED model on the life quality of women-headed households covered by Tehran welfare organization (Persian)]. Iran J Health Educ Health Promot. 2017; 4(4):259-70. [DOI:10.18869/acadpub.ihepsaj.4.4.259]
28. Hosseini F, Farshidi H, Aghamolaei T, Madani A, Ghanbarnejad A. [The impact of an educational intervention based On PRECEDE - PROCEED model on lifestyle changes among hypertension patients (Persian)]. Iran J Health Educ Health Promot. 2014; 2(1):17-27. [Link]
29. Nazari M, Heydarnia AR, Eftekhar Ardebili H, Mobaasheri M, Amin Shokravi F, Niknami Sh, et al. [Interventions based on PRECEDE-PROCEED for promoting safety behaviors in primary school boys (Persian)]. Armaghan Danesh. 2008; 13(2):83-93. [Link]
30. Walsh JR, White AA, Kattelmann KK. Using PRECEDE to develop a weight management program for disadvantaged young adults. J Nutr Educ Behav. 2014; 46(2):S1-9. [DOI:10.1016/j.jneb.2013.11.005] [PMID]