طب پیشگیری

مقدمه
بیماری‌های قلبی علت اصلی مرگ در سال 2020 بوده است. به‌طوری‌که سازمان بهداشت جهانی گزارش کرد که در سال 2019‌، 9/8 میلیون نفر در سراسر جهان جان خود را بر‌اساس بیماری‌های قلبی از دست داده‌اند [1]. این بیماری با عوامل خطرزای سبک زندگی (مانند سیگار کشیدن، مصرف مضر الکل، مصرف نمک، چاقی، فشار خون بالا، قند خون بالا و دیابت و عدم تحرک بدنی) مرتبط است [2]. در چنین شرایطی، انجمن قلب آمریکا، 7 عامل خطر اصلی را به‌عنوان پیشگیری اولیه پیشنهاد کرد [1]. اصلاح عوامل خطر (عادات سبک زندگی) می‌تواند مرگ‌و‌میر، میزان بستری مجدد در بیمارستان و کیفیت زندگی را بهبود بخشد [3]. 
عوامل خطر سبک زندگی مربوط به سواد سلامت پایین [4] است. سواد سلامتی شامل مهارت‌های خواندن، شنیدن، تجزیه‌وتحلیل، تصمیم‌گیری و توانایی به‌کارگیری این مهارت‌ها در موقعیت‌های سلامتی است که لزوماً به سال‌های تحصیلی برنمی‌گردد [5]. بیماران با سواد سلامت پایین معمولاً در انجام وظایف پیچیده بهداشتی و توانایی جست‌وجو و درک اطلاعات بهداشتی مشکل دارند و از مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه استفاده ضعیف‌تری دارند که می‌تواند عوامل خطر سبک زندگی را تداوم بخشد [4، 6]. 
در مطالعه متاآنایز کانجیما و همکاران، از بررسی 16 مطالعه، سطح سواد 32/8 درصد بیماران قلبی در سطح پایین بوده است [7]. علاوه‌بر‌این، بر‌اساس یک مطالعه داخلی در 5 استان کشور، تنها 28/1 درصد از شرکت‌کنندگان سواد سلامت کافی و 56/6 درصد سواد سلامت نامناسب داشتند [8]. در این راستا نقش مؤثر سواد سلامت به‌عنوان یک مؤلفه مهم در مدیریت بیماری‌های مزمن مطرح است. از سوی دیگر سواد سلامت ناکافی نیز پیش‌بینی‌کننده رفتارهای بهداشتی کمتر، میزان بالاتر بستری شدن در بیمارستان، دشواری در برقراری ارتباط کلامی با ارائه‌دهندگان خدمات و وضعیت ضعیف‌تر سلامت است [2]. 
یک فرد بدون سواد سلامت کافی ممکن است اطلاعات بهداشتی مکتوب را متوجه نشود، یا آنچه کارکنان حرفه‌ای بهداشت درباره وضعیت سلامتش به او می‌گویند درک نکند یا نتواند دستورات کتبی و شفاهی را برای مدیریت وضعیت خود دنبال کند، برچسب‌های روی بسته‌های غذا و داروها را بخواند یا اطلاعات بهداشتی ارائه‌شده در پوسترها یا بروشورها را درک کند [9]. از طرفی اهمیت سواد سلامت به‌طور روز‌افزون در سطوح سواد عمومی و سواد مراقبتی نشان داده شده است که می‌تواند به‌عنوان یک عامل کمک‌کننده در جهت تسهیل موارد مذکور عمل کند. بر همین اساس، یکی از عوامل مهم در سواد سلامت بیماران مبتلا به بیماری قلبی، سلامت عمومی است [10]. 
سلامت عمومی در‌واقع همان استعداد روان برای هماهنگ، خوشایند و مؤثر کار کردن در موقعیت‌های دشوار، انعطاف‌پذیر بودن و توانایی داشتن برای بازیابی تعادل خود است که سازمان جهانی بهداشت آن را درون مفهوم کلی بهداشت جای داده است. به بیانی دیگر، فرد برخوردار از سلامت عمومی بر آن نیست که از فشارهای زندگی بپرهیزد، بلکه می‌کوشد با واکنش‌های خود نسبت به این عوامل آن‌ها را بشناسد، بپذیرد و بر آن‌ها چیره شود. به‌طوری‌که امکان تداوم زندگی وجود داشته باشد [11]. وضعیت سلامت عمومی در بیماران قلبی را می‌توان با موارد مختلف مانند اختلالات روانپزشکی یا اختلالات غیر‌روان‌پریشی، مانند اضطراب، بی‌خوابی، اختلال در عملکرد اجتماعی و افسردگی شدید اندازه‌گیری کرد. عوامل دیگر، مانند شدت، درد، موقعیت جغرافیایی، سن و جنس نیز می‌تواند برسلامت عمومی بیماران تأثیر‌گذار باشد [12]. در این زمینه در مطالعه گرایومن و همکاران نتایج نشان‌دهنده سطح سلامت عمومی خوب در بیماران قلبی با نداشتن سابقه بیماری خانوادگی بوده است [13]. این در حالی است که در مطالعه مختاری و همکاران، سطح پایین سلامت عمومی ارتباط مستقیمی با داشتن بیماری‌های مزمن از‌جمله بیماری‌های تنفسی، دیابت و آرتریت دارد [14]. در مطالعات سید الشهدا و همکاران و چوی و همکاران گزارش شده است که افزایش سطح سواد سلامت با افزایش سلامت عمومی همراه بوده است [15، 16]. در مطالعه مختاری با افزایش سطح سواد سلامت، سلامت عمومی نیز افزایش پیدا کرده است، اما ازنظر آماری معنادار نشده است [14]. با‌توجه‌به نتایج ضد‌و‌نقیض مطالعات در این زمینه و اینکه این موضوع تا به حال در بیماران قلبی ارتباط‌سنجی نشده است این مطالعه با هدف تعیین ارتباط سطح سواد سلامت با سلامت عمومی در بیماران قلبی انجام شد. 

مواد و روش‌ها
این پژوهش، یک مطالعه توصیفی از نوع تحلیلی بود. جامعه مورد‌پژوهش در این مطالعه، بیماران قلبی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (‌CCU) بیمارستان خاتم‌الانبیای شهرستان شوشتر در سال 1401 - 1402 بودند. با‌توجه‌به فرمول حجم نمونه (فرمول شماره 1) و مطالعه مشابه [17] و با احتساب 10 درصد ریزش، 284 نفر با داشتن معیارهای ورود (شامل سن بالای 18 سال، داشتن سواد خواندن و نوشتن، بیماران، عدم وجود بیماری‌های دشوار برای درمان مانند سرطان، عدم وجود اختلالات شناختی بر‌اساس آزمون کوتاه وضعیت ذهنی، قادر به برقراری ارتباط و فقدان ذهنی بیماری) و معیارهای خروج (‌پرسش‌نامه‌های ناقص و عدم رضایت) انتخاب شدند.



 ابزارهای جمع‌آوری اطلاعات در این پژوهش: 1. فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی (‌سن، جنس، سطح تحصیلات، شغل، سابقه خانوادگی بیماری‌های مزمن و بیماری قلبی)؛ 2. پرسش‌نامه سواد سلامت و پرسش‌نامه سلامت عمومی بود. 
برای اندازه‌گیری سواد سلامتی از مقیاس سواد سلامتی استفاده شده است. این ابزار توسط منتظری و همکاران ساخته شده که دارای 33 سؤال 5 گزینه‌ای و شامل 5 عامل است که عبارت‌اند از: دسترسی (6 گویه)، مهارت خواندن (4 گویه)، فهم (7 گویه)، ارزیابی (4 گویه) و تصمیم‌گیری و کاربرد اطلاعات سلامت (12 گویه). روایی سازه این مقیاس با استفاده از روش تحلیل عاملی اکتشافی و پایایی آن با محاسبه ضریب همبستگی درونی آن ارزیابی شد. نتایج نهایی تحلیل عاملی اکتشافی نشان داد پرسش‌نامه مذکور از روایی سازه مطلوب برخوردار است که مجموعاً 53/2 درصد از تغییرات مشاهده‌شده را توضیح می‌دهد. میزان آلفای کرونباخ گویه‌ها درسازه‌های ذی‌ربط نیز قابل‌قبول بود (72 درصد تا 89 درصد) و از این حیث پایایی پرسش‌نامه نیز تأیید شده است [18]. سطح سواد سلامت در 3 سطح ناکافی یا ضعیف با امتیاز 33-55، مرزی یا متوسط با امتیاز 67-132‌، کافی یا مطلوب با امتیاز 133-156 و درمجموع یا کل، با امتیاز 33-156 سنجیده شده است [19]. 
برای اندازه گیری سلامت عمومی از مقیاس سلامت عمومی استفاده شده است. این ابزار دارای 28 گویه است که با استفاده از مقیاس 4 درجه‌ای لیکرت از صفر تا 3 نمره‌گذاری می‌شود. نمره صفر نشان‌دهنده عدم اختلال و نمره 3 نشان‌دهنده شدیدترین حالت اختلال است و نمره کل آزمون از صفر تا 84 متغیر است و به سه سطح خوب (صفر تا 27)، متوسط (28 تا 56)، ضعیف (57 تا 84) تقسیم شده است [20]. همچنین در این مطالعه نمره کلی این ابزار با جمع کردن نمره گویه‌ها و میانگین گرفتن از آن‌ها هم نیز به دست می‌آید. امتیاز نهایی 23 به‌عنوان نقطه برش تعیین شده است که بیانگر وضعیت نامطلوب سلامت فرد است. در این مطالعه نیز ضریب پایایی با روش آلفای کرونباخ 81 درصد محاسبه شد. پس از تصویب طرح در شورای پژوهشی دانشکده علوم‌پزشکی شوشتر و تأیید آن توسط کمیته اخلاق دانشکده، پژوهشگر طی هماهنگی با ریاست بیمارستان و مسئول بخش مربوطه، مطالعه خود را تا تکمیل کردن حجم نمونه مورد‌نظر آغاز کرد. در ابتدا در شیفت‌های عصر با‌توجه‌به آمادگی بیماران شرکت‌کننده و طی بیان اهداف پژوهش و کسب رضایت کتبی از آن‌ها، پرسش‌نامه‌‌های جمعیت‌شناختی، سواد سلامت و سلامت عمومی توسط بیماران و به کمک پژوهشگر طی مصاحبه تکمیل شد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 20، AMOS نسخه 18و آزمون‌های تی مستقل، آنالیز واریانس، ضریب همبستگی پیرسون و مدل‌سازی معادلات ساختاری که مجموعه‌ای از معادلات رگرسیونی چندمتغیری جهت بررسی روابط خطی بین متغیرهای مشاهده‌نشده و متغیرهای مشاهده‌شده است و با آن معادلات رگرسیون همزمان مورد بررسی قرار می‌گیرند، مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند. میزان P کمتر از 0/05، سطح معنی‌دار در نظر گرفته شد. 

یافته‌ها
از 254 بیماری که در این پژوهش شرکت کردند. جنس 131 نفر (51/6 درصد) مرد بود. میانگین سنی افراد شرکت‌کننده (16/47±45/27) سال بود. 101 نفر (39/76 درصد) سابقه بیماری قلبی و 181 نفر (71/25 درصد) سابقه بیماری‌های مزمن را ذکر کردند میزان تحصیلات، سابقه بیماری قلبی و مزمن بر سطح سواد سلامت و سلامت عمومی تأثیر معناداری داشته است (جدول شماره 1). 
نتایج جدول شماره 1 گویای این مطلب است که در بررسی سطح سواد سلامت در این مطالعه نمره 101 نفر (41 درصد) در سطح خوب و کافی و بیشترین میانگین در بعد سواد تصمیم‌گیری (10/21±44/79) و کمترین در بعد سواد دسترسی (‌6/64±21/06) به دست آمده است و در بررسی سلامت عمومی نیزمشخص شد که نمره 100 نفر (39/37 درصد) در سطح متوسط و بهترین نمره میانگین سطح کارکرد اجتماعی (4/65±10/66) به دست آمده است (جدول شماره 1). 



با استفاده از آزمون ضریب همبستگی پیرسون رابطه معنادار و معکوسی بین سن و سواد سلامت (P<0/001 و r=0/434) وجود داشت بدین معنا که با افزایش سن بیماران سطح سواد سلامت آن‌ها کاهش یافته است. سواد سلامت در سطوح مختلف تحصیلی با استفاده از آزمون آنالیز واریانس تفاوت آماری معناداری داشت (P<0/001 و F=51/62). افرادی که سواد نداشتند کمترین نمره سواد سلامت 23/48±95/83 و بیماران با تحصیلات دانشگاهی بیشترین نمره سواد سلامت 20/65±122/71 را داشتند.همچنین نمره سلامت عمومی در سطوح مختلف تحصیلی تفاوت آماری معناداری داشت (P<0/004 و F=4/54). افرادی که سواد نداشتند بیشترین نمره از زیرمقیاس‌های سلامت عمومی (15/59±58/72) و بیماران با تحصیلات دانشگاهی کمترین نمره از زیرمقیاس‌های سلامت عمومی (12/72±51/25) را کسب کردند. 
زیرمقیاس فهم با استفاده از ضرایب رگرسیونی بالاترین ضریب و زیرمقیاس تصمیم‌گیری کمترین ضریب استاندارد را در سواد سلامت داشته است. همچنین زیر‌مقیاس اضطراب و اختلال خواب بیشترین ضریب و زیرمقیاس کارکرد اجتماعی کمترین ضریب استاندارد در مقیاس سلامت عمومی را داشته‌اند (جدول شماره 2). 



در بررسی ارتباط ابعاد بین سواد سلامت و سلامت عمومی باتوجه‌به تصویر شماره 1، r=-0/29 نشان می‌دهد با افزایش سطح سواد سلامت در بیماران قلبی، زیر‌مقیاس‌های سلامت عمومی کاهش یافته است (‌R=‌-0/29، P<0/001).



همچنین جهت بررسی ارتباط سواد سلامت با سلامت عمومی بیماران قلبی از مدل ترسیمی نیز استفاده شده است (جدول شماره 3).
داده‌های جدول شماره 3 بیان می‌کند که جهت بررسی تفاوت بین مقادیر مشاهده‌شده و مقادیر مورد‌انتظار با استفاده از مدل ترسیمی و با‌توجه‌به سطح قابل‌پذیرش، این مدل از برازش مطلوبی برخوردار است.



بحث و نتیجه‌گیری
این مطالعه با هدف تعیین ارتباط سطح سواد سلامت با سلامت عمومی در بیماران قلبی انجام شد. یافته‌های حاضر نشان داد یک همبستگی بین این 2 متغیر وجود دارد. سطح سواد سلامت بیماران این مطالعه 41 درصد کافی بوده است و بهترین نمره در بعد سواد تصیمم‌گیری مشاهده شده است. نتایج سایر مطالعات در‌مورد سطح سواد سلامت در بیماران متفاوت گزارش شده است. در مطالعه دینیسون و همکاران در حجم نمونه کوچک، 39 درصد بیماران قلبی سطح سواد سلامت خوبی داشته‌اند [21]. در مطالعه چن و همکاران سطح سواد بیماران قلبی در زمان‌های مختلف بعد از مطالعه در سطح کافی گزارش شده است [22] که مشابه مطالعه حاضر است، اما در مطالعه شیخ شرفی و همکاران از بررسی 105 بیمار نارسایی قلبی تنها 9 درصد سواد سلامت مطلوب [23] داشتند. در مطالعه والینایی از بررسی 161 بیمار تنها 5 درصد در سطح خوب بوده است [24] که با نتایج مطالعه حاضر متفاوت است. در مطالعه حاضر سطوح پایه خواندن و مهارت‌های نوشتاری برای کسب، درک و استفاده از اطلاعات واقعی مورد ارزیابی قرار گرفته است. با‌این‌حال در برخی از مطالعات دیگر، موارد دیگر ابعاد پیشرفته سواد سلامت، مانند جنبه‌های ارتباطی و انتقادی نیز مورد بررسی قرار گرفته است که می‌تواند بر نتایج تأثیر‌گذار باشد. همچنین بر‌اساس یافته‌های مذکور، می‌توان نتیجه گرفت که ابزار اندازه‌گیری، دانش بیماری، تنظیم مطالعه و زمان می‌تواند بر سطح سواد سلامتی بیماران تأثیر بگذارد. 
در مطالعه حاضر سطح سواد سلامت ناکافی بیماران 23 درصد به دست آمده است. در این راستا در مطالعه متاآنالیز فباری و همکاران از بررسی 14 مطالعه در‌زمینه بیماران قلبی، به‌طور متوسط 24 درصد بیماران مورد‌بررسی سلامت ناکافی داشته‌اند که مشابه با مطالعه حاضر است [25]. در مطالعه ال بشیر و همکاران از بررسی 300 بیمار قلبی 36 درصد سواد ناکافی داشته‌اند [26]. بررسی‌ها نشان می‌دهد سلامت ناکافی با شانس افزایش مرگ‌و‌میر، بستری در بیمارستان و وضعیت‌های اورژانسی همراه است [25].
همچنین نتایج مطالعه حاضر نشان داد سطح سلامت عمومی بیماران این مطالعه در سطح متوسط بوده است و بهترین میانگین در بعد کارکرد اجتماعی مشاهده شده است. نتایج سایر مطالعات درمورد سطح سلامت عمومی در بیماران متفاوت گزارش شده است. نتایج مطالعه گرایومن و همکاران نشان‌دهنده سطح سلامت عمومی خوب در بیماران قلبی با نداشتن سابقه بیماری خانوادگی بوده است [13]. در مطالعه وانگ و همکاران سطح سلامت عمومی کارگران با مشکلات قلبی ضعیف گزارش شده است [27] و در مطالعه مختاری و همکاران، سطح پایین سلامت عمومی بیماران ارتباط مستقیمی با داشتن بیماری‌های مزمن از جمله بیماری‌های تنفسی، دیابت و آرتریت بوده است [14]. سابقه خانوادگی قلبی، ویژگی‌های ژنتیکی و شرایط زندگی، مانند سبک زندگی و عوامل محیطی مشترک در یک خانواده و عدم تبعیت از داروهای کاهش‌دهنده کلسترول می‌تواند بر سلامت عمومی ضعیف با حوادث قلبی‌عروقی و مرگ مرتبط باشد [13]. ناهماهنگی تعداد و حجم نمونه‌ها، ناهمگونی بخش‌ها و نوع بیماری‌ها را می‌توان از علل احتمالی این تفاوت در نتایج دانست.
در این مطالعه مشخص شد با افزایش سطح سواد سلامت در بیماران قلبی، سطح سلامت عمومی با کاهش زیر‌مقیاس‌ها در بیماران افزایش یافته است. در همین راستا در مطالعات سیدالشهدا و همکاران و چوی و همکاران گزارش شده است که افزایش سطح سواد سلامت بیماران قلبی با افزایش سلامت عمومی همراه بوده است [15، 16]، اما در مطالعه مختاری و همکاران با افزایش سطح سواد سلامت، سلامت عمومی نیز افزایش پیدا کرده است اما از‌نظر آماری معنادار نشده است [14]. این در حالی است که در مطالعه کریمی ارتباط آماری معناداری بین سواد سلامت و سلامت عمومی در بیماران مسن مشاهده نشد [28]. این عدم ارتباط می‌تواند به این دلیل باشد که وضعیت سلامتی نوعی گزارش سلامتی است که توسط بیماران خودارزیابی می‌شود. تفاوت در حجم نمونه و نوع بیماری نیز از عوامل دیگری هستند که بر نتایج تأثیر می‌گذارند. 
در بررسی اثر متغیرهای جمعیت‌شناختی بر سواد سلامت و سلامت عمومی در این مطالعه مشخص شد که رابطه معنادار و معکوسی بین افزایش سن و کاهش سواد سلامت وجود داشت. یافته‌های ما نشان می‌دهد تعداد بیشتری از بیماران بالای 65 سال سواد سلامت ناکافی در مقایسه با بیماران جوان‌تر داشتند که در تحقیقات قبلی نیز یافت شده است [29، 30]. سطح پایین سواد سلامت در جمعیت مسن‌تر می‌تواند به دلیل کاهش توانایی‌های درک، حافظه و تشخیص کلمه باشد که در سنین بالاتر اتفاق می‌افتد [30]. اگرچه بیماران با تشخیص شناخته‌شده زوال عقل از مطالعه خارج شدند، برخی ممکن است نقص‌های شناختی خفیف شناسایی‌نشده داشته باشند که بر نتایج این مطالعه تأثیر گذاشته باشد. 
بین بیمارانی که سواد سلامت کافی داشتند و افرادی که سواد سلامت ناکافی داشتند از‌نظر برخی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی از‌جمله سطح تحصیلات تفاوت‌هایی وجود داشت. این ویژگی‌ها به‌طور گسترده به‌عنوان عوامل مرتبط با سواد سلامت در ادبیات شناخته شده است. در این مطالعه بیماران با تحصیلات دانشگاهی بیشترین نمره سواد سلامت را داشتند. تفسیر نهایی نتایج مطالعه ما و ادبیات منتشر‌شده نشان می‌دهد که پیشینه تحصیلی، دانش بیمار و تجربیات گذشته، عوامل مهمی هستند که بر ظرفیت بیماران برای جست‌وجو و درک اطلاعات سلامت، به‌ویژه در شناسایی منابع مطمئن اطلاعات سلامت تأثیر می‌گذارند. از محدودیت‌های این مطالعه، ابزارهای ارزیابی سواد سلامت مورد‌استفاده است. اگرچه به‌طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما خاص بیماری قلبی نیستند. از محدودیت‌های دیگر، خودگزارش‌دهی پاسخ‌ها و اطلاعات جمع‌آوری‌شده بود. به احتمال زیاد، افراد وضعیت سلامتی خود را از‌نظر روانی ارزیابی کرده‌اند و این یک فرایند عینی مداوم برای همه پاسخ‌دهندگان نبوده است. تحقیقات بیشتر درزمینه سواد سلامت می‌تواند این موارد را نیز بررسی کند: نژاد، قومیت، سنت‌های فرهنگی و تأثیر آن‌ها بر سواد سلامت. همچنین رابطه بین سواد سلامت و وضعیت سلامت خود‌گزارش‌شده باید با احتیاط تفسیر شود. وضعیت سلامت خود‌گزارش‌شده تنها یک آیتم برای اندازه‌گیری ادراک عمومی سلامت است. سؤالات شخصی و معیارهای وضعیت سلامت در بیماران با سواد پایین باید از‌نظر اعتبار بررسی شوند تا مطمئن شویم که تفاوت در وضعیت سلامت گزارش‌شده توسط خود، به دلیل تفاوت در روش پاسخ‌گویی در بیماران با سواد پایین و بیماران با‌سواد کافی، نیست.
یافته‌های فعلی نشان می‌دهد سطح سواد سلامت بیماران در حد کافی بود. علاوه‌بر‌این نمره سلامت عمومی بیماران در سطح متوسط به دست آمده است. به‌طوری‌که با افزایش سطح سواد سلامت‌، سلامت عمومی نیز بهبود پیدا کرده است. به نظر می‌رسد درک ارتباط بین سواد سلامت و سلامت عمومی بتواند اطلاعات مفیدی را در اختیار سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان سلامت جهت ارتقای سلامت عمومی و ارتقای سواد سلامت بیماران قرار دهد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه برگرفته از کار تحقیقاتی مصوب جلسه شورای پزوهشی ۹۹/۲/۳ و جلسه کمیته اخلاق دانشکده علوم‌پزشکی شوشتر با کد اخلاق IR.SHOUSHTAR.REC.1399/001 است .

حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی دانشکده علوم‌پزشکی شوشتر انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
نگارش اولیه و تهیه دریافت اولیه مقاله: الهام عبدالهی؛ آنالیز آماری داده‌ها: اعظم جهانگیری مهر؛ سابمیت و پیگیری و رویژن مقاله: اکرم همتی‌پور، اعظم هنرمند‌پور؛ ایده اولیه مطالعه و کارهای آزمایشگاهی: سهراب اسدی، زهرا مهری.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 


 

1. Enjezab B, Zarehosseinabadi F, Tafti AD, Zarehosseinabadi M. The relationship between health literacy dimensions and perceived risk of cardiovascular disease in middle-aged Iranian women. Iran J Nurs Midwifery Res. 2021; 26(3):279-84. [DOI:10.4103/ijnmr.IJNMR_104_20] [PMID] [PMCID]
2. Bahmani R, Olyaie N, darvishi S, Sheikhakaryaee N. [Investigate the relationship between self-care, health literacy and social support in patients with hypertension referring to the specialized heart clinic of tohid hospital in Sanandaj (Persian)]. Avicenna J Nurs Midwifery Care. 2021; 29(3):190-200. [DOI:10.30699/ajnmc.29.3.190]
3. Jayasinghe UW, Harris MF, Parker SM, Litt J, van Driel M, Mazza D, et al. The impact of health literacy and life style risk factors on health-related quality of life of Australian patients. Health Qual Life Outcomes. 2016; 14:68. [DOI:10.1186/s12955-016-0471-1] [PMID] [PMCID]
4. Mahmoodi H, Dalvand S, Ghanei Gheshlagh R, Kurdi A. A systematic review and meta-analysis of health literacy in the Iranian population: Findings and implications. Shiraz Med J. 2019; 20(4):e81115. [DOI:10.5812/semj.81115]
5. Karimi N, Saadat-Gharin S, Tol A, Sadeghi R, Yaseri M, Mohebbi B. [Assessing health literacy and health promoting behaviors among female students (Persian)]. Health Syst Res. 2020; 16(2):78-86. [DOI:10.22122/jhsr.v16i2.3736]
6. Liu C, Wang D, Liu C, Jiang J, Wang X, Chen H, et al. What is the meaning of health literacy? A systematic review and qualitative synthesis. Fam Med Community Health. 2020; 8(2):e000351. [DOI:10.1136/fmch-2020-000351] [PMID] [PMCID]
7. Kanejima Y, Shimogai T, Kitamura M, Ishihara K, Izawa KP. Impact of health literacy in patients with cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2022; 105(7):1793-800. [DOI:10.1016/j.pec.2021.11.021] [PMID]
8. Saatchi M, Panahi M, Ashraf Mozafari A, Sahebkar M, Azarpakan A, Baigi V, et al . [Health literacy and its associated factors: A population-based study, Hormuz Island (Persian)]. Iran J Epidemiol. 2017; 13(2):136-44. [Link]
9. Shabibi P, Mansourian M, Abedzadeh MS, Sayehmiri K. [The status of self-care behaviors in patients with type 2 diabetes in the city of Ilam in 2014 (Persian)]. J Ilam Univ Med Sci. 2016; 24(2):63-71. [DOI:10.18869/acadpub.sjimu.24.2.63]
10. Bahadori M, Najari F, Alimohammadzadeh K. The relationship between health literacy and general health level of hemodialysis patients: A case study in Iran. Nephro Urol Mon. 2018; 10(3):e66034. [DOI:10.5812/numonthly.66034]
11. Arbabi H, Mansouri A, Nooshirvani S, Arbab A. The relationship between health literacy and general health in patients with type II diabetes referring to diabetes clinic of Zabol in 2016. J Diabetes Nurs. 2017; 5(1):29-39. [Link]
12. Alizadeh N, Darjani A, Ghanbari A, Hadipour A . General health status of patients with pemphigus vulgaris. J Skin Stem Cell. 2021; 8(1):e110049. [DOI:10.5812/jssc.110049]
13. Grauman Å, Veldwijk J, James S, Hansson M, Byberg L. Good general health and lack of family history influence the underestimation of cardiovascular risk: A cross-sectional study. Eur J Cardiovasc Nurs. 2021; 20(7):676-83. [DOI:10.1093/eurjcn/zvab019] [PMID]
14. Mokhtari N, Nezafati A, Sheikholeslami F, Kazemnejad Leili E. Survey of the relationship between health literacy level and health status among elderly people referring to retirement centers in Rasht city. J Res Dev Nurs Midwifery. 2019; 16(1):69-80. [DOI:10.29252/jgbfnm.16.1.70]
15. Cho YI, Lee SY, Arozullah AM, Crittenden KS. Effects of health literacy on health status and health service utilization amongst the elderly. Soc Sci Med. 2008; 66(8):1809-16. [DOI:10.1016/j.socscimed.2008.01.003] [PMID]
16. Seyedoshohadaee M, Kaghanizade M, Nezami M, Hamedani B, Barasteh S. [The relationship between health literacy and general health in patients with type 2 diabetes (Persian)]. Iran J Diabetes Metabol. 2016; 15(5):312-9. [Link]
17. Khosravi A, Ahmadzadeh K. [Investigating health literacy Level of patients referred to Bushehr hospitals and recognizing its effective factors (Persian)]. Iran South Med J. 2016; 18(6):1245-53. [DOI:10.7508/ismj.1394.06.014]
18. Montazeri A, Tavousi M, Rakhshani F, Azin SA, Jahangiri K, Ebadi M, et al . [Health literacy for iranian adults (HELIA): Development and psychometric properties (Persian)]. Payesh. 2014; 13(5):589-99. [Link]
19. Lakbala P, Mazemmat F, Arzaghi Z, Miri N. [The health literacy status of students in allied medical sciences, Hormozgan University of Medical Sciences (Persian)]. J Mod Med Inf Sci. 2022; 8(1):48-61. [DOI:10.32598/JMIS.8.1.6]
20. Moradi-Joo M, Babazadeh T, Honarvar Z, Mohabat-Bahar S, Rahmati-Najarkolaei F, Haghighi M. [The relationship between spiritual health and public health aspects among patients with breast cancer (Persian)]. J Pizhūhish Dar Dīn Va Salāmat. 2017; 3(3):80-91. [Link]
21. Dennison CR, McEntee ML, Samuel L, Johnson BJ, Rotman S, Kielty A, et al. Adequate health literacy is associated with higher heart failure knowledge and self-care confidence in hospitalized patients. J Cardiovasc Nurs. 2011; 26(5):359-67. [DOI:10.1097/JCN.0b013e3181f16f88] [PMID] [PMCID]
22. Chen AM, Yehle KS, Albert NM, Ferraro KF, Mason HL, Murawski MM, Plake KS. Health literacy influences heart failure knowledge attainment but not self-efficacy for self-care or adherence to self-care over time. Nurs Res Pract. 2013; 2013:353290. [DOI:10.1155/2013/353290] [PMID] [PMCID]
23. Sheikh Sharafi H, Seyed Amini B. Assessment of health literacy and self-care in heart failure patients. J Health Lit. 2017; 1(4):203-19. [DOI:10.22038/jhl.2017.10854]
24. Valiniaei S, Bazgir Z, Seif S, Gholami M. The Relationship between Health Literacy and Treatment Adherence in Cardiovascular Patients Hospitalized in Khorramabad Educational Hospitals. Interdiscip J Acute Care. 2021; 1(2):58-65. [DOI:10.22087/ijac.2020.127192]
25. Fabbri M, Murad MH, Wennberg AM, Turcano P, Erwin PJ, Alahdab F, et al. Health literacy and outcomes among patients with heart failure: A systematic review and meta-analysis. JACC Heart Fail. 2020; 8(6):451-60. [DOI:10.1016/j.jchf.2019.11.007] [PMID] [PMCID]
26. Elbashir M, ElHajj MS, Rainkie D, Kheir N, Hamou F, Abdulrhim S, et al. Evaluation of health literacy levels and associated factors among patients with acute coronary syndrome and heart failure in Qatar. Patient Prefer Adherence. 2023; 17:89-105. [DOI:10.2147/PPA.S385246] [PMID] [PMCID]
27. Hwang WJ, Hong O, Kim MJ. Factors associated with blue-collar workers' risk perception of cardiovascular disease. J Korean Acad Nurs. 2012; 42(7):1095-104. [DOI:10.4040/jkan.2012.42.7.1095] [PMID]
28. Karimi S, Keyvanara M, Hosseini M, Jazi MJ, Khorasani E. The relationship between health literacy with health status and healthcare utilization in 18-64 years old people in Isfahan. J Educ Health Promot. 2014; 3:75. [PMID] [PMCID]
29. Strijbos RM, Hinnen JW, van den Haak RFF, Verhoeven BAN, Koning OHJ. Inadequate health literacy in patients with arterial vascular disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 56(2):239-45. [DOI:10.1016/j.ejvs.2018.04.015] [PMID]
30. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp A, Bourne A, Buchbinder R. Health literacy of recently hospitalised patients: a cross-sectional survey using the health literacy questionnaire (HLQ). BMC Health Serv Res. 2017; 17(1):52. [DOI:10.1186/s12913-016-1973-6] [PMID] [PMCID]