داوود افشاری، ساناز کریم پور، غلام عباس شیرالی، سید مسلم عابدینی،
دوره ۶، شماره ۲ - ( پاییز و زمستان ۱۳۹۸ )
چکیده
هدف: این پژوهش باهدف ارزیابی خطاهای انسانی در پرستاران بخش اورژانس، اورژانس زایمان و مراقبت‌های ویژه قلب دریکی از بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی اهواز انجام‌شده است تا بتوان با شناخت خطاهای بالقوه و بالفعل به افزایش ایمنی و سلامت بیماران و حذف یا کاهش خطاهای انسانی پرستاران این بخش‌ها کمک نمود.
روش‌ها: تحقیق کاربردی حاضر به‌صورت مقطعــی بین تمامی پرستاران سه بخش یک بیمارستان (۵۴ نفر به روش سرشماری) انجام‌شده است. داده‌ها بــا مشــاهده مســتقیم فعالیت‌های پرستاران و سرپرستاران هر بخش، جمع‌آوری گردیـد. پـس از تجزیه‌وتحلیل سلسه‌مراتبی وظایـف، شناسایی و ارزیابی خطاها به روش تجزیه‌وتحلیل استانداردشده صنعتی رﻳﺴﻚ، انجـام و برگه‌های کار مربوطه تکمیــل گردیــد. در گام آخر نیز ارزیابی سطح ریسک، با استفاده از احتمـال و شـدت خطا انجام شد.
نتایج: تزریق فراورده‌های خونی، بالاترین درصد خطای انسانی (۳/۷۴ درصد) را در بخش اورژانس دارد. در بخش مراقبت‌های ویژه قلب نیز وظایفی چون: دادن داروهای تزریقی (۳/۷۴ درصد)، تزریق خون و فراورده‌های آن (۳/۷۴ درصد)، اعلام کد و شروع اقدامات احیاء قلب و ریه (۸/۶۷ درصد) بالاترین درصد احتمال خطا را به خود اختصاص داده‌اند. دریافت دستورات پزشک (۸/۳۲ درصد) و اجرای کامل دستورات دارویی (۱/۵۷ درصد) از وظایف اصلی پرستاران بخش اورژانس بوده که درصد احتمال خطا در آن‌ها بیش از دیگر وظایف می‌باشد. در بخش اورژانس زایمان نیز وظیفه تزریق فراورده‌های خونی (۳/۷۴ درصد) بالاترین درصد را به خود اختصاص داده است.
نتیجه‌گیری: خطاهای شناسایی‌شده در این مطالعه بیشتر شامل خطاهای دارویی، خطای مربوط به تزریق فراورده‌های خونی و نگهداری تجهیزات و ثبت داده‌ها می‌باشد که از دلایل اصلی ایجاد آن‌ها، ناکافی بودن زمان در دسترس برای انجام کار، شیفت کاری نامنظم و محدودیت در تجربه و آموزش می‌باشد.
