طب پیشگیری

مقدمه
پر‌فشاری خون یکی از مهم‌ترین عوامل ایجاد‌کننده بیماری‌های قلبی‌عروقی است. تحقیقات نشان داده‌اند که میزان شیوع این بیماری در کلیه کشور‌ها به‌ویژه کشور ایران رو به افزایش است  [1]. این بیماری سالانه عامل 7/1 میلیون مرگ‌و‌میر در سراسر دنیاست [2]. بر‌اساس نتایج آخرین دوره پیمایش ملی عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر در سال 2016‌، شیوع فشار خون بالا در ایران در بالغین بالای 18 سال برابر 27 درصد (در مردان 25/7 درصد و در زنان 28/2 درصد) بود [3]. این بیماری مانند اغلب بیماری‌های مزمن با شیوه زندگی، سلامت روان و کیفیت زندگی بیماران ارتباط تنگاتنگی دارد و در صورت عدم کنترل به‌موقع و مناسب، موجب بروز بیماری‌های مختلف، ایجاد ناتوانایی قابل‌توجه، کاهش بهره‌وری و در‌نهایت کاهش سلامت روان مردم می‌شود [4]. مطالعات نشان می‌دهند آگاهی از فشار خون بالا در زنان و شیوع پرفشاری خون در مردان بیشتر است که بعد از یائسگی این شیوع برابر می‌شود [5].
بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، مانند فشار خون بالا ممکن است احساسات منفی بسیاری داشته باشند که خطر ابتلا به بیماری‌های روانی به‌ویژه اضطراب، استرس و افسردگی را افزایش می‌دهند. در مطالعه‌ای که توسط کرتچی و همکاران انجام شد نشان داده شده که علائم اضطراب (56 درصد)، استرس (20 درصد) و افسردگی (4 درصد) در افراد مبتلا به فشار خون بالا بیشتر بوده و این علائم در بیماران احتمال عدم پذیرش دارو را افزایش می‌دهد. آن‌ها در این پژوهش پیشنهاد دادند سلامت روان در بیماران مبتلا به پرفشاری خون مورد توجه قرار گیرد و استراتژی‌ها و راهکار‌هایی در جهت بهبود سلامت روان در این بیماران شکل یابد [6]. از طرفی وجود علائم بالینی افسردگی و اضطراب و همچنین استرس درک‌شده با فشار خون بالا همراه هستند و اختلالات افسردگی‌اضطرابی بیشترین اختلال روان‌شناسی در افراد مبتلا به فشار خون بالاست [7].
با وجود درمان دارویی مؤثر، هنوز هم شیوع فشار خون بالای کنترل‌نشده زیاد است. جهت کنترل میزان فشار خون استفاده از روش‌های غیر‌دارویی مانند اصلاح سبک زندگی و همچنین مداخلات کاهش استرس ضروری است [7]. یکی از مداخلات روان‌شناسی برای کاهش استرس، ذهن‌آگاهی است. ذهن‌آگاهی به معنای توانایی انسان برای آگاهی لحظه‌به‌لحظه و پذیرش بدون قضاوت افکار و احساسات است [8]. مطالعات پراکنده‌ای روی تأثیر ذهن‌آگاهی بر بیماری‌های مزمن انجام شده است. سونگ و همکارانش در سال 2015 تأثیر 8 هفته تمرین روش ذهن‌آگاهی بر استرس، اضطراب و افسردگی در دانشجویان پرستاری در کشور کره را بررسی کردند. این مطالعه نشان داده که میزان استرس، اضطراب و افسردگی در گروهی که از روش ذهن‌آگاهی استفاده کرده‌اند کاهش داشته است [9].
در مطالعه‌ای که توسط تاکاشی و همکارانش در سال 2019 در ژاپن انجام شد تأثیر درمان گروهی توسط ذهن‌آگاهی بر کاهش افسردگی و اضطراب نشان داده شد [10]. در مطالعه مرور سیستماتیک شارما و همکاران در سال 2014 نشان داده شد که از بین 17 مطالعه‌ای که کرایتریای ورود به این بررسی را داشتند 16 مطالعه تأثیرات مثبت ذهن‌آگاهی را روی استرس یا اضطراب نشان دادند. در‌نتیجه ذهن‌آگاهی روش امیدوارکننده‌ای برای مدیریت استرس به نظر می‌رسد [11]. مطالعه سمیه نجاتی و همکاران در سال 2014 و محمد احمدپناه و همکاران در سال 2016 تأثیر روش ذهن‌آگاهی بر کاهش علائم اضطراب و افسردگی و میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در بیماران مبتلا به فشار خون بالا را نشان داد [12 ,13]. با وجودی که انجمن قلب آمریکا درمان‌های یکسانی برای پرفشاری خون در 2 جنس پیشنهاد داده است، ولی به نظر می‌رسد که گایدلاین‌های ویژه جنس باید ایجاد شود، زیرا مطالعات انسانی و حیوانی مختلف بیانگر مکانیسم مختلف کنترل فشار خون در خانم‌ها و آقایان بوده است [5]. همچنین فشار خون بالا یک بیماری مزمن است و به دلیل نیاز به درمان طولانی‌مدت، می‌تواند روی سلامت روان بیماران مبتلا اثر بگذارد. از طرفی اختلال در وضعیت سلامت روان فرد مبتلا به کنترل مؤثر فشار خون اثر منفی دارد و نیز مراجعین سیستم بهداشتی در ایران اغلب خانم‌ها هستند. در این مطالعه بر آن شدیم تا تأثیر آموزش ذهن‌آگاهی را در مقایسه با مراقبت روتین سلامت بر سلامت روان زنان میان‌سال مبتلا به فشار خون بالا بررسی کنیم. 

مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی شاهد‌دار است که در سال 1398 در شهر اصفهان انجام شد. جامعه هدف، زنان مبتلا به فشار خون بالا و مراجعه‌کننده به مرکز خدمات جامع سلامت شهری امام علی (ع) اصفهان بودند.
ملاک ورود به مطالعه: ابتلا به فشار خون بالای اولیه با تأیید پزشک، تحت کنترل بودن فشار خون با دارو، سن بین 30 تا 65 سال، توانایی شرکت در جلسات درمانی و رضایت به شرکت در مطالعه.
بیماران در صورت سوء‌مصرف الکل و مواد، دریافت درمان‌های روان‌شناختی در 1 سال گذشته، بارداری و شیردهی، دریافت داروهای روان‌پزشکی در 1 سال گذشته، ابتلا به بیماری‌های مزمن مثل سرطان یا هر بیماری طبی جدی دیگر، وارد مطالعه نمی شدند.
حجم نمونه برای دقت 95 درصد، توانایی آزمون 80 درصد، اندازه تأثیر 20 درصد و با در نظر گرفتن 10 درصد ریزش برابر 40 نفر برای هر گروه انتخاب شد. نمونه‌گیری به‌صورت غیراحتمالی آسان (در دسترس) بود. بدین‌گونه که که ابتدا بر‌اساس سامانه الکترونیک سیب، شماره تلفن زنان میان‌سال مبتلا به فشار خون بالا و دارای پرونده سلامت در مرکز خدمات سلامت جامعه استخراج و با آن‌ها تماس تلفنی گرفته شد. ضمن توضیح کلیات طرح، از بیمارانی که دارای ملاک ورود به مطالعه بودند جهت شرکت در جلسه توجیهی دعوت به عمل آمد. در آن جلسه در بدو ورود، به هر بیمار یک شماره اختصاص یافت. سپس هدف مطالعه و شیوه اجرا برای بیماران توضیح داده شد و از کسانی که تمایل به شرکت در مطالعه داشتند رضایت آگاهانه کتبی اخذ شد. سپس بیماران به‌طور تصادفی با استفاده از نرم‌افزار random allocation  که محمود سقایی طراحی کرده بود و از اینترنت به‌صورت رایگان قابل‌دانلود است و بر‌اساس شماره‌ای که در روز جلسه توجیهی به آن‌ها اختصاص یافته بود به 2 گروه آزمایش و کنترل تخصیص داده شدند. با‌توجه‌به نوع مداخله، عمل کورسازی برای بیماران قابل‌انجام نبود. کورسازی فقط برای فردی که آنالیز آماری را انجام می‌دهد صورت گرفت.
قبل از مداخله برای هر 2 گروه پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی شامل سن، سطح تحصیلات، وضعیت اشتغال و وضعیت تأهل، و نیز پرسش‌نامه 21 سؤالی بررسی افسردگی، اضطراب و استرس جهت بررسی اضطراب، افسردگی و استرس تکمیل شد. 
پرسش‌نامه 21 سؤالی بررسی افسردگی، اضطراب و استرس 3 حیطه استرس، افسردگی و اضطراب را می‌سنجد و هر حیطه دارای 7 عبارت است. هر عبارت برحسب شدت علامت مطرح‌شده نمره‌ای بین صفر تا 3 می‌گیرد. نمره در هر‌یک از 3 حیطه، با جمع عبارات مربوط به آن حیطه به دست می‌آید و بالاتر بودن امتیاز آن نشان‌دهنده بدتر بودن وضعیت سلامت روان است. روایی و پایایی این پرسش‌نامه در جمعیت ایرانی توسط صاحبی و همکاران مورد تأیید قرار گرفته است. پایایی این سنجه توسط آلفای کرونباخ برای زیرسنجه‌های افسردگی، اضطراب و استرس در حد قابل‌قبول به ترتیب 0/77، 0/79، 0/78 به دست آمده است [14].
بیماران گروه آزمایش تحت آموزش توسط روان‌شناس همکار طرح به مدت 8 جلسه 2 ساعته (هفته‌ای 1 بار) قرار گرفتند و پس از آن به مدت 4 هفته تمرینات را در منزل را انجام دادند که هفتگی به شکل خود‌اظهاری انجام تمرینات را گزارش کردند و با بیماران جهت اطمینان از انجام تمرینات در منزل به‌صورت هفتگی تماس گرفته شد. 
بیماران گروه کنترل تحت مراقبت روتین سیستم قرار گرفتند و برای جلوگیری از سوگیری، با این گروه نیز جهت اطمینان از مراجعه و دریافت مراقبت‌های روتین به‌صورت ماهانه تماس گرفته شد و پس از اتمام طرح، بروشور و سی‌دی‌های مداخلات را دریافت کردند.
در این 8 جلسه به این موضوعات پرداخته شد: توضیحات اولیه در‌مورد ذهن‌آگاهی، تمرین تنفس عمیق و آرامش ذهن، آموزش مدیتیشن، انجام تمرینات یوگا، دریافت بازخورد و پاسخ به سؤالات، تهیه لیست فعالیت‌های لذت‌بخش و تمرینات دیدن و شنیدن و آموزش بهداشت خواب. تمرینات منزل شامل تمرین تنفس عمیق، مدیتیشن و یوگا می‌شد. محتوای این کلاس‌ها بر‌اساس گاید‌لاین کاهش استرس مبتنی بر ذهن‌آگاهی انتخاب شده است [15].
در هفته 13 (1 هفته پس از پایان مداخلات) بررسی سلامت روان به همان شیوه قبل از مداخله انجام شد. داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 24 به کمک آمار توصیفی و آزمون‌های تی زوجی، تی مستقل و آنالیز کوواریانس چندمتغیره تجزیه‌و‌تحلیل شدند. سطح اطمینان 5 درصد جهت معنی‌داری آماری در نظر گرفته شد. 

یافته‌ها
80 نفر از زنان میان‌سال مبتلا به فشار خون بالا و مراجعه‌کننده به مرکز خدمات جامع سلامت شهری امام علی (ع) اصفهان وارد مطالعه شدند. حین مطالعه 3 نفر از گروه آزمایش از مطالعه خارج شدند. در‌نهایت 37 نفر در گروه آزمایش و 40 نفر در گروه کنترل مورد آنالیز قرار گرفتند (تصویر شماره 1).

میانگین سنی شرکت‌کنندگان 55/6±45/19 و میانه و دامنه بین‌چارکی سن [8] 57 سال بود. در گروه آزمایش و کنترل میانگین سنی به ترتیب 55/09±5/96 و 6/46±55/82 سال (P=0/48) و میانگین طول مدت ابتلا به فشار خون بالا به ترتیب 4/34±7/5 و 4/68±7/88 سال بود (P=0/79). جدول شماره 1 مشخصات جمعیت‌شناختی را در افراد به تفکیک 2 گروه نشان می‌دهد.


توزیع مشخصات جمعیت‌شناختی و بیماری‌های زمینه‌ای اختلاف معناداری را بین 2 گروه نشان نداد (P>0/05). اختلاف معناداری در نمره سلامت روان در 3 حیطه بین 2 گروه در زمان پایه مشاهده شد (P<0/05) که با استفاده از روش آنالیز کوواریانس چندمتغیره اثر این متغیرها را در مدل تعدیل کردیم. جدول شماره 2 میانگین نمرات افسردگی، اضطراب و استرس را قبل و بعد از مداخله در 2 گروه نشان می‌دهد.


نتایج نشان داد بعد از مداخله، میانگین نمره افسردگی، اضطراب و استرس در گروه ذهن‌آگاهی به‌طور معنادار کمتر از گروه کنترل بوده است. با محاسبه اندازه اثر می‌توان دید که این شاخص در‌مورد افسردگی، خیلی کوچک و برای اضطراب و استرس کوچک تا متوسط است.

بحث و نتیجه‌گیری
نتایج مطالعه ما نشان داد آموزش ذهن‌آگاهی به کاهش نمره اضطراب، استرس و افسردگی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا منجر می‌شود. 
تمرکز و ذهن‌آگاهی با فعال کردن سیستم پاراسمپاتیک سبب شل شدن عضلات و درنتیجه کاهش استرس و تنش می‌شود [16]. ذهن‌آگاهی به فرد کمک می‌کند تا به‌طور مؤثرتری با استرس، درد و ناخوشی مقابله کند. افزایش ذهن‌آگاهی می‌تواند عملکرد فرد را از‌طریق کاهش نشخوار فکری و اجتناب هیجانی بهبود بخشد. رهایی از احساسات منفی ممکن است به دلیل بهبود توانایی فرد در تنظیم هیجانات و تمایل بیشتر وی به ابراز آن‌ها (به‌جای سرکوب و اجتناب از هیجان) باشد [17]. همه این مکانیسم‌ها می‌توانند در‌نهایت به بهبود سلامت روان فرد منجر شوند.
تحقیقات مختلفی همسو با نتایج مطالعه حاضر، تأثیر ذهن‌آگاهی را بر کاهش افسردگی، اضطراب و استرس نشان داده‌اند. 
در مطالعه نجاتی و همکاران (2015) تأثیر روش ذهن‌آگاهی و یوگا بر استراتژی‌های مقابله و فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در بیماران مبتلا به فشار خون بالا بررسی شد. این مطالعه نشان داد آموزش‌های ذهن‌آگاهی به کاهش معنی‌دار میزان فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و همچنین بهبود سلامت روان منجر می‌شود [12]. مطالعه احمدپناه و همکاران (2016) تأثیر روان‌درمانی و دارودرمانی در مقایسه با دارودرمانی به‌تنهایی در خانم‌های مبتلا به فشار خون بالا را بررسی کرده است. در این مطالعه بیماران مبتلا به پرفشاری خون به‌صورت تصادفی در یکی از این 3 گروه قرار گرفتند: روان‌درمانی با روش ذهن‌آگاهی، تمرینات مدیریت استرس و گروه کنترل. مقایسه این گروه‌ها نشان داد فشار خون و علائم اضطراب و افسردگی در گروه‌های روان درمانی کاهش بیشتری داشته‌اند [13].
یک مطالعه مروری در سال 2017 نشان داد تمرینات ذهن‌آگاهی توانایی کاهش علائم افسردگی و اضطراب را دارند [18]. مارکیز و همکاران هم در سال 2019 با بررسی 42 بیمار مبتلا به فشار خون نشان دادند در طی 8 هفته آموزش، شاخص‌های فشار خون و همچنین اضطراب و استرس بهبود یافتند [19]. تفاوتی که مطالعه ما با این مطالعات داشت، مدت‌زمان انجام مطالعه بود. چرا‌که ما در این پژوهش، بیماران را به مدت 12 هفته تحت آموزش قرار دادیم در‌حالی‌که در اکثر مطالعات، مداخله ذهن‌آگاهی به مدت 8 هفته انجام می‌شود. سانگپراست هم علاوه‌بر بیان مؤثر بودن آموزش‌های ذهن‌آگاهی در بیماران، به این موضوع اشاره کرده که با تداوم آموزش و طولانی‌تر شدن زمان آن، تأثیرات آن بهتر پدیدار می‌شود [20].
از تفاوت‌های مطالعه ما با مطالعات قبلی، انجام تمرینات ذهن‌آگاهی در منزل بود. در مطالعات پیشین این تمرینات در مراکز آموزشی انجام شده و می‌توان اذعان داشت انجام تمرین در منزل و نظارت بر آن از‌طریق تماس تلفنی هم می‌تواند بر بهبود سلامت روان مؤثر باشد که با‌توجه‌به راحتی محیط خانه و عدم نیاز به رفت‌و‌آمد گزینه بهتری برای بیماران است.
مطالعه آهین و همکارانش که در سال 2019 انجام شده است، تأثیر آموزش‌های ذهن‌آگاهی در منزل در بیماران مبتلا به بیماری مزمن را بررسی کرده است. آن‌ها با بررسی افراد مسن مبتلا به استئوآرتریت نشان دادند این‌گونه آموزش‌ها خصوصاً وقتی که در منزل انجام شوند، می‌توانند به ارتقای کیفیت زندگی و سلامت روان منجر شوند [21]. ما نیز با بررسی بیماران مبتلا به فشار خون بالا نشان دادیم آموزش‌های ذهن‌آگاهی خصوصاً در منزل، به بهبود سلامت روان منجر می‌شوند. با‌توجه‌به بی‌خطر و کم‌هزینه بودن این آموزش‌ها، می‌توان با تربیت نیروی انسانی در سیستم بهداشتی کشور از این شیوه به‌عنوان یک درمان مکمل در کنار درمان‌های دارویی جهت بهبود وضعیت سلامت روان و همچنین کنترل بهتر فشار خون استفاده کرد.
علی‌رغم کاهش معنادار نمره سلامت روان بعد از مداخله در هر 3 حیطه افسردگی، اضطراب و استرس، اندازه تأثیر مشاهده‌شده کوچک بود. می‌توان این نتیجه را ناشی از کم بودن حجم نمونه مورد‌مطالعه، سن نسبتاً بالا و سواد کم شرکت‌کنندگان که می‌تواند بر کارایی مداخله تأثیر منفی داشته باشد و همچنین عدم کنترل کامل محققان بر کیفیت تمرینات انجام‌شده در منزل دانست.

محدودیت‌ها
از جمله محدودیت‌های این مطالعه، می‌توان به این نکته اشاره کرد که زنان تحصیل‌کرده و همچنین مردان به علت عدم تمایل در مطالعه شرکت نکردند. همچنین نمونه ما فقط شامل زنان میان‌سال مبتلا به فشار خون بالا بود که این موارد می‌توانند بر تعمیم‌پذیری نتایج مؤثر باشند. از طرفی به دلیل ماهیت مداخلات روان‌شناسی، کورسازی بیماران امکان‌پذیر نبود. محدودیت دیگر مطالعه عدم کنترل کامل بر کیفیت تمرینات انجام‌شده در منزل توسط گروه مطالعه بود.
در نهایت باید گفت کنترل استرس به شیوه ذهن‌آگاهی بر بهبود سلامت روان (افسردگی، اضطراب و استرس) در بیماران مبتلا به فشار خون بالا مؤثر است. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مقاله حاضر حاصل پایان نامه دکترای حرفه‌ای با شماره 397098 وکداخلاق پایان نامه دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان برابر  IR.MUI.MED.REC.1397.015 و شماره ثبت در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران (IRCT‌) برابر RCT20190410043230N1  است. تمام بیماران فرم رضایت آگاهانه را تکمیل کردند.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکترای حرفه‌ای شبنم پورنعمتی است که با حمایت مالی دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
جمع‌آوری نمونه، تکمیل پرسش نامه‌ها، نگارش دست‌نوشته: شبنم پورنعمتی؛ اجرای مداخله، کمک در نگارش دست‌نوشته: سیده زینب موسوی؛ طراحی مطالعه، بازبینی و ویرایش دست‌نوشته: زهرا دانا سیادت؛ ایده پردازی، طراحی مطالعه، اجرای مداخله، نگارش، بازبینی، و ویرایش نهایی دست‌نوشته: آناهیتا بابک

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی اصفهان جهت حمایت مالی و اجرایی و نیز کارکنان و ریاست محترم مرکز خدمات جامع سلامت امام علی (ع) و بیماران شرکت‌کننده در این مطالعه تشکر و قدردانی می‌کنند.
 

References
1.Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove A, Bray EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. Plos Med. 2017; 14(9):e1002389. [DOI:10.1371/journal.pmed.1002389] [PMID] [PMCID]
2.Mirzaei M, Moayedallaie S, Jabbari L, Mohammadi M. Prevalence of hypertension in Iran 1980-2012: A systematic review. J Tehran Heart Cent. 2016; 11(4):159-67. [PMID] [PMCID]
3.Djalalinia S, Modirian M, Sheidaei A, Yoosefi M, Zokaiee H, Damirchilu B, et al. Protocol design for large-scale cross-sectional studies of surveillance of risk factors of non-communicable diseases in Iran: STEPs 2016. Arch Iran Med. 2017; 20(9):608-16. [PMID]
4.Bolarinwa OA, Ameen HA, Sanya EO, Kolo PM, Durowade KA, Uthman MB, et al. Pattern and predictive factors of health-related quality of life of patients with hypertension, diabetes and concomitant hypertension with diabetes in Ilorin, Nigeria. Niger Postgrad Med J. 2016; 23(4):182-90. [DOI:10.4103/1117-1936.196252] [PMID]
5.Reckelhoff JF. Gender differences in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018; 27(3):176-81. [DOI:10.1097/MNH.0000000000000404] [PMID]
6.Kretchy IA, Owusu-Daaku FT, Danquah SA. Mental health in hypertension: Assessing symptoms of anxiety, depression and stress on anti-hypertensive medication adherence. Int J Ment Health Syst. 2014; 8:25. [DOI:10.1186/1752-4458-8-25] [PMID] [PMCID]
7.Conversano C, Orrù G, Pozza A, Miccoli M, Ciacchini R, Marchi L, et al. Is mindfulness-based stress reduction effective for people with hypertension? A systematic review and meta-analysis of 30 years of evidence. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18(6):2882. [DOI:10.3390/ijerph18062882] [PMID] [PMCID]
8.Moceri J, Cox PH. Mindfulness-based practice to reduce blood pressure and stress in priests. J Nurse Pract. 2019; 15(6):e115-7. [DOI:10.1016/j.nurpra.2019.01.001]
9.Song Y, Lindquist R. Effects of mindfulness-based stress reduction on depression, anxiety, stress and mindfulness in Korean nursing students. Nurse Educ Today. 2015; 35(1):86-90. [DOI:10.1016/j.nedt.2014.06.010] [PMID]
10.Takahashi T, Sugiyama F, Kikai T, Kawashima I, Guan S, Oguchi M, et al. Changes in depression and anxiety through mindfulness group therapy in Japan: The role of mindfulness and self-compassion as possible mediators. Biopsychosoc Med. 2019; 13:4. [DOI:10.1186/s13030-019-0145-4] [PMID] [PMCID]
11.Sharma M, Rush SE. Mindfulness-based stress reduction as a stress management intervention for healthy individuals: A systematic review. J Evid Based Complementary Altern Med. 2014; 19(4):271-86.[DOI:10.1177/2156587214543143] [PMID]
12.Nejati S, Zahiroddin A, Afrookhteh G, Rahmani S, Hoveida S. Effect of group mindfulness-based stress-reduction program and conscious yoga on lifestyle, coping strategies, and systolic and diastolic blood pressures in patients with hypertension. J Tehran Heart Cent. 2015; 10(3):140-8. [PMID] [PMCID]
13.Ahmadpanah M, Paghale SJ, Bakhtyari A, Kaikhavani S, Aghaei E, Nazaribadie M, et al. Effects of psychotherapy in combination with pharmacotherapy, when compared to pharmacotherapy only on blood pressure, depression, and anxiety in female patients with hypertension. J Health Psychol. 2016; 21(7):1216-27.[DOI:10.1177/1359105314550350] [PMID]
14.Sahebi A, Asghari MJ, Salari RS. [Validation of depression anxiety and stress scale (DASS-21) for an Iranian population (Persian)]. Dec Psychol. 2005; 1(4): 36-54. [Link]
15.Santorelli SF, Meleo-Meyer F, Koerbel L. Mindfulness-based stress reduction (MBSR): Authorized curriculum guide. Worcester: UMass Memorial Center for Mindfulness; 2017. [Link]
16.Hasanzade S, Khalatbari J. The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) on quality of life (QL) and dysfunctional attitudes (DA) in patients with high blood pressure. J Appl Psychol Behav Sci. 2017; 2(3):155-62. [Link]
17.Momeni J, Omidi A, Raygan F, Akbari H. The effects of mindfulness-based stress reduction on cardiac patients' blood pressure, perceived stress, and anger: A single-blind randomized controlled trial. J Am Soc Hypertens. 2016; 10(10):763-71. [DOI:10.1016/j.jash.2016.07.007] [PMID]
18.Hofmann SG, Gómez AF. Mindfulness-based interventions for anxiety and depression. Psychiatr Clin North Am. 2017; 40(4):739-49.[DOI:10.1016/j.psc.2017.08.008] [PMID] [PMCID]
19.Ponte Márquez PH, Feliu-Soler A, Solé-Villa MJ, Matas-Pericas L, Filella-Agullo D, Ruiz-Herrerias M, et al. Benefits of mindfulness meditation in reducing blood pressure and stress in patients with arterial hypertension. J Hum Hypertens. 2019; 33(3):237-47. [DOI:10.1038/s41371-018-0130-6] [PMID]
20.Sangprasert P, Palangrit S, Tiyoa N, Pattaraarchachai J. Effects of mindfulness-based health education practice on health behaviors and quality of life among hypertensive patients: A quasi-experimental research. J Health Res. 2019; 33(3):186-96. [DOI:10.1108/JHR-07-2018-0059]
21.Ahn H, Zhong C, Miao H, Chaoul A, Park L, Yen IH, et al. Efficacy of combining home-based transcranial direct current stimulation with mindfulness-based meditation for pain in older adults with knee osteoarthritis: A randomized controlled pilot study. J Clin Neurosci. 2019; 70:140-5. [DOI:10.1016/j.jocn.2019.08.047] [PMID]