دوره 11، شماره 1 - ( 1-1403 )
جلد 11 شماره 1 صفحات 29-20 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Neghab M, Ebrahimi A, Noghbi F A, Zareei F, Amiri F. Biological Monitoring of Occupational Exposure to Waste Anesthetic Gases in the Operating Room of a Hospital in Shiraz, Iran. J Prevent Med 2024; 11 (1) :20-29
URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-758-fa.html
URL: http://jpm.hums.ac.ir/article-1-758-fa.html
نقاب مسعود، ابراهیمی عالمه، اسدی نوقابی فریبا، زارعی فایقه، امیری فاطمه. پایش زیستی مواجهه شغلی با گازهای بیهوش‌کننده در کارکنان اتاق عمل. طب پیشگیری. 1403; 11 (1) :20-29
مسعود نقاب1 
، عالمه ابراهیمی2 ، فریبا اسدی نوقابی3 ، فایقه زارعی4 ، فاطمه امیری*5
، عالمه ابراهیمی2 ، فریبا اسدی نوقابی3 ، فایقه زارعی4 ، فاطمه امیری*5
1- گروه بهداشت حرفه‌ای، مرکز تحقیقات علوم بهداشتی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز، شیراز، ایران.
2- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
3- گروه پرستاری، ﻣﺮکزﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎی ﻣﺎدر و کودک، دانشگاه ﻋﻠﻮم‌پزشکی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
4- گروه بهداشت عمومی، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی در ارتقای سلامت، دانشکده بهداشت، پژوهشکده سلامت،دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
5- گروه ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺣﺮﻓﻪای، ﻣﺮکز ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻋﻮاﻣﻞ اﺟﺘﻤﺎعی در ارﺗﻘﺎی ﺳﻼﻣﺖ، دانشکده بهداشت، پژوهشکده ﺳﻼﻣﺖ، دانشگاه ﻋﻠﻮم‌پزشکی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
2- کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
3- گروه پرستاری، ﻣﺮکزﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻣﺮاﻗﺒﺖﻫﺎی ﻣﺎدر و کودک، دانشگاه ﻋﻠﻮم‌پزشکی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
4- گروه بهداشت عمومی، مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی در ارتقای سلامت، دانشکده بهداشت، پژوهشکده سلامت،دانشگاه علوم‌پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.
5- گروه ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺣﺮﻓﻪای، ﻣﺮکز ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت ﻋﻮاﻣﻞ اﺟﺘﻤﺎعی در ارﺗﻘﺎی ﺳﻼﻣﺖ، دانشکده بهداشت، پژوهشکده ﺳﻼﻣﺖ، دانشگاه ﻋﻠﻮم‌پزشکی هرمزگان، ﺑﻨﺪرﻋﺒﺎس، ایﺮان.
متن کامل [PDF 4581 kb]
(487 دریافت)
| چکیده (HTML) (1401 مشاهده)
References
1.Mousavi B, Mozhde S, Yazdannik A. [Investigating occupational hazards of the operating room and the causes of its occurrence in the operating room nurses of Al-Zahra Medical Center (Persian)]. J Sabzevar Univ Med Sci. 2020; 27(2):287-93. [Link]
2.Accorsi A, Barbieri A, Raffi G, Violante F. Biomonitoring of exposure to nitrous oxide, sevoflurane, isoflurane and halothane by automated GC/MS headspace urinalysis. Int Arch Occup Environ Health. 2001;74:541-8. [DOI:10.1007/s004200100263]
3.Zadi Akhule O, Nasiri formi E, Lotfi M, Memarbashi E, Jafari K. [The relationship between occupational hazards and intention to leave the profession among perioperative and anesthesia nurses (Persian)]. Nurs Midwifery J. 2020;18(7):532-42. [DOI:10.29252/unmf.18.7.532]
4.Boiano JM, Steege AL. Precautionary practices for administering anesthetic gases: A survey of physician anesthesiologists, nurse anesthetists and anesthesiologist assistants. J Occup Environ Hyg. 2016; 13(10):782-93. [DOI:10.1080/15459624.2016.1177650]
5.Kiani F, Jorfi S, Soltani F, Ghanbari S, Rezaee R, Mohammadi MJ. Exposure to anesthetic gases in the operating rooms and assessment of non-carcinogenic risk among health care workers. Toxicol Rep. 2023. 11:1-8. [DOI:10.1016/j.toxrep.2023.06.007]
6.Dehghani F, Kamalinia M, Omidi F, Fallahzadeh RA. Probabilistic health risk assessment of occupational exposure to isoflurane and sevoflurane in the operating room. Ecotoxicol Environ Saf. 2021; 207:111270. [DOI:10.1016/j.ecoenv.2020.111270]
7.ACGIH. Threshold limit values (TLVs) and biological exposure indices (BEIs). Paper presented at: American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). 2019; OH, United States. [Link]
8.Molina Aragonés J, Ayora AA, Ribalta AB, Aparici AG, Lavela JM, Vidiella JS, et al. Occupational exposure to volatile anaesthetics: A systematic review. Occup Med. 2016; 66(3):202-7. [DOI:10.1093/occmed/kqv193]
9.Amiri F, Neghab M, Shouroki FK, Yousefinejad S, Hassanzadeh J. Early, subclinical hematological changes associated with occupational exposure to high levels of nitrous oxide. Toxics. 2018; 6(4):70. [DOI:10.3390/toxics6040070]
10.Mohammadyan M, Yazdani Charati J, Babanejad E, Soleimani A. [Investigation of personnel’s occupational exposure to isoflurane vapor in hospital operating rooms in Sari, Iran (Persian)]. J Health Res Commun. 2018; 4(3):56-67. [Link]
11.Kiani F, Jorfi S, Soltani F, Ghanbari S, Rezaee R, Mohammadi MJ. Assessment the operating room based on environmental factors and monitoring anesthetic gases in southwest of Iran. Clin Epidemiol Glob Health. 2023; 24:101425. [DOI:10.1016/j.cegh.2023.101425]
12.Moshiran V, Karimi A, Golbabaei F, Yarandi MS, Sajediyan AA, Koozekonan AG. [Occupational exposure to styrene vapor and determining risks of health consequences in petrochemical industry workers (Persian)]. J Health saf Work. 2021; 10(4):316-28. [Link]
13.Aghaei M, Yunesian M. Exposure assessment to environmental pollutants in human health risk assessment studies; Overview on new approaches. J Health. 2019; 10(2):138-55. [Link]
14.Rastkari N, Izadpanah F, Yunesian M. [Exposure to benzene in gas station workers: environmental and biological monitoring (Persian)]. Iran J Health Environ. 2015; 8(2):163-70. [Link]
15.Checkai MJ. Risk assessment for occupational exposure to isoflurane in pharmaceutical research and veterinary facilities in San Diego, California [PhD dissertation]. San Diego: State University; 2014. [Link]
16.Accorsi A, Valenti S, Barbieri A, Raffi GB, Violante FS. Proposal for single and mixture biological exposure limits for sevoflurane and nitrous oxide at low occupational exposure levels. Int Arch Occup Environ Health. 2003; 76(2):129-36. [DOI:10.1007/s00420-002-0379-4]
17.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Anesthetic in urine as biological index of exposure in operating-room personnel. J Toxicol Environ Health. 1995; 46(2):249-60. [DOI:10.1080/15287399509532032]
18.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Evaluation of exposure to isoflurane (Forane): environmental and biological measurements in operating room personnel. J Toxicol Environ Health. 1988; 25(4):393-402. [DOI:10.1080/15287398809531219]
19.Maruyama K, Takatsu A, Obata T. The quantitative analysis of inhalational anaesthetics in forensic samples by gas chromatography/mass spectrometry/selected ion monitoring. Biomed Chromatogr. 1995; 9(4):179-82. [DOI:10.1002/bmc.1130090406]
20.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Nitrous oxide (N2O) in urine as biological index of exposure in operating room personnel. Appl Ind Hyg. 1988; 3(8):223-6. [DOI:10.1080/08828032.1988.10390299]
متن کامل: (749 مشاهده)
مقدمه
کارکنان شاغل در اتاق‌های عمل در مقایسه با کارکنان سایر بخش‌های بیمارستانی، به این دلیل که اتاق‌های عمل یک محیط بسته، ایزوله و محدود هستند در معرض مواجهه با خطرات متعددی (عوامل مخاطره‌زای ارگونومیکی (پوسچرهای نامناسب، نوبت کاری، فشار کاری بالا)، مواجهه با مواد شیمیایی (به‌ویژه گازهای بیهوش‌کننده) هستند که سلامتی آنان را مورد تهدید قرار می‌دهد [1]. گازهای بیهوش‌کننده در کنار اهمیتی که در حوزه پزشکی دارند، به‌عنوان مهم‌ترین منبع آلوده‌کننده هوای اتاق‌های عمل و ریکاوری محسوب می‌شوند [1-3]. مطابق با آمار ارائه‌شده توسط اداره ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا بیش از 250000 نفر از کارکنان خدمات بهداشتی و درمانی در معرض مواجهه با گازهای بیهوش‌کننده زائدی هستند که در حین انجام اقدامات پزشکی و درمانی به درون هوا منتشر می‌شوند [4]. منظور از گازهای بیهوش‌کننده زائد مقادیر ناچیز از بیهوش‌کننده‌های استنشاقی است که در زمان بیهوش کردن بیماران از‌طریق ماسک بیهوشی، لوله آندوتراکئال، دستگاه بیهوشی و تمامی اتصالات مربوط به آن، ونتیلاتور، پمپ‌ها، هوای بازدم بیماران و سایر موارد بسته به نوع سیستم بیهوشی به درون هوای اتاق عمل و اتاق ریکاوری نشت می‌یابند [4] مواجهه شغلی با ترکیبات مذکور بسته به نوع گاز بیهوش‌کننده و ویژگی‌های آن، مسیر تماس و مدت‌زمان مواجهه می‌تواند طیف وسیعی از اثرات حاد و مزمن، مانند سردرد و تغییرات عصبی‌رفتاری سمیت کلیوی، کبدی، تولید مثلی، خونی و سیستم ایمنی به دنبال داشته باشد [5, 6]. حد آستانه مجاز ارائه‌شده توسط انجمن متخصصین بهداشت صنعتی آمریکا برای نایتروس اکساید و ایزوفلوران به‌ترتیب 50 و 75 پی‌پی‌ام است. مؤسسه ملی ایمنی و بهداشت شغلی نیز غلظت 25 پی‌پی‌ام برای گاز نایتروس اکساید و 2 پی‌پی‌ام را برای ایزوفلوران و سووفلروان به عنوان حد تماس پیشنهادی قابل‌قبول معرفی و توصیه می‌‌کند در صورت استفاده توأم ایزوفلوران و سووفلوران با گاز نایتروس اکساید، نیم پی‌پی‌ام می‌بایست به‌عنوان حد مواجهه مجاز در نظر گرفته شود [7, 8].
در ایران گاز نایتروس اکساید به همراه 2 مایع تبخیر‌شونده ایزوفلوران و سووفلوران از مهم‌ترین ترکیبات بیهوش‌کننده مورد استفاده جهت القا و نگهداری بیهوشی در اتاق‌های عمل هستند [9].
نتایج مطالعات مختلف در خصوص میزان آلودگی اتاق عمل نشان داده‌اند میانگین غلظت این ترکیبات از مقادیر پیشنهاد‌شده توسط سازمان‌های معتبر بالاتر است [9, 10, 11].
به‌منظور تصمیم‌گیری در‌مورد اقدامات کنترلی و حفاظت کارکنان در برابر عوارض سوء ناشی از این ترکیبات، نیاز است ارزیابی ریسک این مواد به‌طور اختصاصی انجام گیرد. پایش محیطی (اندازه‌گیری دقیق غلظت هوابرد آلاینده)، یک فرایند ضروری در ارزیابی ریسک است [12]. در کنار پایش محیطی (اتمسفری)، پایش زیستی که به معنی اندازه‌گیری غلظت ماده شیمیایی یا متابولیت‌های آن در مایعات بیولوژیک (خون، ادرار، هوای بازدم، عرق) است یک رویکرد مناسب جهت بیهنه‌سازی تعیین مواجهه افراد با مواد سمی موجود در محیط‌های شغلی است و مطابق با توصیه‌های سازمان بهداشت شغلی آمریکا به مراتب مهم‌تر و با‌اهمیت‌تر از تعیین غلظت هوابرد آلاینده‌هاست. چرا‌که در پایش زیستی برخلاف پایش محیطی که صرفاً با تعیین میانگین غلظت آلاینده‌ها در هوای آزاد اجازه اندازه‌گیری دُز خارجی را می‌دهد و نمی‌تواند بیانگر میزان مواجهه واقعی افراد باشد [13]. امکان ارزیابی مواجهه کارگران با مواد شیمیایی موجود در محیط کار را در زمان‌های مشخص، از‌طریق اندازه‌گیری نشانگرهای مناسب در نمونههای بیولوژیک با شناخت به‌موقع اثرات برگشت‌پذیر، نقش مهمی در کاهش ریسک‌های مؤثر بر سلامت کارگران دارد [14].
در بین نمونههای بیولوژیک، جهت ارزیابی مواجهه فردی با آلاینده‌های سمی به‌ویژه گازهای بیهوش‌کننده، اندازه‌گیری غلظت ترکیبات در نمونه خون، هوای بازدم و ادرار پیشنهاد میشود. اما نمونه ادرار به‌خاطر جمع‌آوری ساده و غیرتهاجمی بودن و اینکه تقریباً تمامی مواد سمی و متابولیت‌های حاصل از آن‌ها از‌طریق ادرار دفع می‌شوند، مقبولیت بیشتری دارد [2].
نایتروس اکساید پس از جذب ریوی و ورود به بدن دستخوش تغییرات نشده و تقریباً تمامی مقادیر جذب‌شده (99/9 درصد) از‌طریق هوای بازدم و ادرار از بدن دفع میشود. بنابراین اندازه‌گیری غلظت نایتروس ادارای مناسب‌ترین شاخص جهت ارزیابی میزان مواجهه است [2]. ایزوفلوران نیز یک ترکیب تقریباً پایدار است، به‌طوری‌که بیش از 99 درصد آن بدون تغییر از‌طریق بازدم از بدن خارج میشود و کمتر از 0/2 درصد از ایزوفلوران جذب‌شده در کبد از مسیر اکسیداتیو توسط سیتوکروم P450 خصوصا ایزوآنزیم CYP2E1 و به مقدار کمتر در کلیه‌ها و ریه متابولیزه میشود. فلوراید و تری‌فلوراستیک اسید به‌عنوان محصولات نهایی متابولیسم ایزوفلوران شناخته می‌شوند. [15]. تقریباً 3 درصد از سوفلوران جذب‌شده در کبد توسط CYP2E1 متابولیزه و به فلوراید غیر‌آلی و به مقدار بیشتر به هگزافلورایزواپروپانول متابولیزه میشود [16]. هگزافلورایزواپروپانول به‌وسیله گلوکورنید اسید کنژوگه شده و سریعاً توسط کلیه دفع میشود. هر‌چند ایزوفلوران و سووفلوران برخلاف نایتروس به مقدار بسیار کم توسط کبد متابولیزه می‌شوند، اما نتایج حاصل از مطالعات علمی نشان داده‌اند که اندازه‌گیری غلظت ایزوفلوران و سووفلوران ادراری مهم‌ترین شاخص مواجهه بیولوژیکی برای ارزیابی مواجهه با این ترکیبات است [2، 16-18].
باتوجهبه مطالب فوق و علی‌رغم استفاده فراوان از گازهای بیهوش‌کننده استنشاقی (نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران) در اتاق‌های عمل به‌منظور انجام بیهوشی عمومی و مواجهه تعداد زیادی از کارکنان اتاق عمل، از‌جمله متخصصین بیهوشی، جراحان، تکنیسین‌های هوشبری و اتاق عمل، پرستار اتاق عمل برای ساعات طولانی در طول روز با این ترکیبات، تاآنجایی‌که نگارندگان این طرح مطلع هستند، مطالعات محدودی در سطح بین‌الملل در خصوص پایش زیستی ترکیبات بیهوش‌کننده استنشاقی و متابولیت‌های آن‌ها صورت گرفته است و هیچ‌گونه مطالعه منطقه‌ای یا ملی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران، سووفلوران و ارزیابی اثرات سمی مواجهه شغلی طولانی‌مدت با گازهای بیهوش‌کننده زائد پراکنده‌شده در اتاق عمل بیمارستان طراحی و اجرا شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر که یک پژوهش توصیفی‌تحلیلی از نوع مقطعی بود با هدف ارزیابی میزان مواجهه فردی کارکنان اتاق عمل با گازهای بیهوش‌کننده نایتروس اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران در یک بیمارستان بزرگ واقع در شهر شیراز انجام شد. جمعاً 60 نفر در 2 گروه 30 نفری به‌عنوان گروه مواجهه‌یافته و گروه کنترل در مطالعه شرکت کردند. افراد گروه مواجهه‌یافته شامل کارکنان شاغل در اتاق عمل (متخصص بیهوشی، جراحان، تکنیسین‌های هوشبری و اتاق عمل) بودند که حداقل 3 سال سابقه مواجهه با گازهای بیهوش‌کننده داشتند و در‌عین‌حال در 3 ماه گذشته به‌صورت متوالی و بدون مرخصی (البته به‌جز تعطیلات آخر هفته) در اتاق عمل حضور داشتند. افراد گروه کنترل از میان پرستاران بخش‌های بستری و کارکنان اداری که فاقد سابقه مواجهه شغلی و غیرشغلی با هرگونه ترکیب شیمیایی بودند، انتخاب شدند. افراد هر دو گروه در یک محدوده سنی (25 تا 40 سال) و غیر‌سیگاری بودند. قبل از جمع‌آوری نمونه هدف از مطالعه به همه شرکت‌کنندگان توضیح داده شد و تمامی افراد فرم رضایت آگاهانه را امضا کردند. پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز تأیید شد. اطلاعات جمعیت‌شناختی، سابقه کار و همچنین تاریخچه شغلی دقیق، از‌جمله عنوان شغلی، ساعات اضافه‌کاری، ساعات کاری روزانه و نوع بیهوش‌کننده استنشاقی مورد‌استفاده از‌طریق پرسش‌نامه جمع‌آوری شد. روش مورد‌استفاده برای اندازه‌گیری میزان مواجهه شغلی کارکنان اتاق عمل برگرفته از روش ارائه‌شده توسط اکروسی و همکاران بود [2] که مراحل آن در ادامه شرح داده میشود.
ابتدا نمونههای ادرار در شیفت کاری صبح پس از حداقل 3 ساعت مواجهه کارکنان اتاق عمل با گازهای بیهوش‌کننده در ظروف مخصوص با در پیچی جمع‌آوری می‌شدند. بلافاصه 10 میلی‌لیتر از نمونه جمع‌آوری‌شده با کمک سرنگ لوئرلاک یک‌بارمصرف به دورن ویال‌های شیشه‌ای headspace، 20 میلی‌لیتری که در آن‌ها توسط سپتوم PTFE از قبل گیپ شده بود، انتقال می‌یافتند. جهت به حداقل رساندن تبخیر آنالیت‌ها از ادرار، طی 5 دقیقه نمونه می‌بایست به دورن ویال‌ها منتقل می‌شد [2]. سپس ویال‌های کد‌گذاری‌شده درون جعبه انتقال نمونه در مجاورت یخ خشک قرار می‌گرفتند و برای آنالیز به آزمایشگاه منتقل شدند. نمونههای جمع‌آوری‌شده با دستگاه گاز کروماتوگرافی‌ـ‌طیف سنجی جرمی مجهز به سیستم استخراخ فوقانی خودکار آنالیز شدند. جهت تزریق نمونه‌ها به دستگاه GC-MS، از دستگاه تزریق خودکار فضای فوقانی، مدل 7697A ساخت شرکت Agilent استفاده شد. دمای تنظیم‌شده برای لوپ، کوره و ترانسفر لاین سیستم تزریق خودکار فضای فوقانی به‌ترتیب 60، 42 و 70 درجه سانتی‌گراد و زمان تعادل بین فاز مایع و گاز آنالیت‌ها موجود در ویال 6 دقیقه در نظرگرفته شد. بعد از اجرای برنامه GC-MS-Headspace و سپری شدن زمان تعادل سیستم تزریق خودکار فضای فوقانی، 1 میلی‌لیتر از بخارات تشکیل‌شده در فضای فوقانی ویال برداشته و به دستگاه GC-MS مدل 5977B ساخت شرکت Agilent تزریق می‌شد.
از گاز هلیوم با دبی 1/2 میلی‌لیتر بر دقیقه به‌عنوان گاز حامل و ستون موئینه Hp-5ms (طول 30 متر و قطر خارجی 250 میکرومتر و قطر داخلی 0/25 میکرومتر) ساخت شرکت Agilent استفاده شد. گرادیان دمایی کوره از 40 شروع و به140 درجه سانتی‌گراد ختم شد. بدین صورت 4 دقیقه در دمای اولیه (40 درجه سانتی‌گراد) سپس با نرخ 40 درجه سانتی‌گراد بر دقیقه به دمای نهایی ختم می‌شد. نسبت تقسیم نیز 1:2 در نظر گرفته شد. دمای محل تزریق نمونه روی 250 درجه سانتی‌گراد و برای حذف پیک حلال، زمان تأخیر حلال بر روی 0/5 دقیقه تنظیم شد. غلظت ادراری برحسب میکروگرم بر لیتر ادرار بیان شدند.
محلول استاندارد مادر گاز نایتروس‌اکساید (1500 پی‌پی‌ام) باتوجهبه انحلال‌پذیری 1/5 گرم بر لیتر در دمای 15 درجه سانتی‌گراد، به‌وسیله Bubble کردن گاز نایتروس‌اکساید درون آب د‌یونیزه، به مدت 20 دقیقه آماده شد [19].
استاندارد مادر ایزوفلوران (1000 میکروگرم بر لیتر) با استفاده از به حجم رساندن 16 میکرولیتر ایزوفلوران USP Grade در بالن ژوژه 25 میلی‌لیتری توسط آب د‌یونیزه آماده شد.
محلول استاندارد مادر سووفلوران (50 میکروگرم بر لیتر سووفلوران) با استفاده از به حجم رساندن 8 میکرولیتر سووفلوران USP Grade در بالن ژوژه 25 میلی‌لیتری توسط آب د‌یونیزه آماده شد.
سپس با استفاده از فرمول شماره 1 استانداردهای کاربردی با رنج غلظتی 1320-66، 40-0/01 و 6-0/01 میکروگرم بر لیتر به‌ترتیب برای گاز نایتروس اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران از محلول مادر تهیه شد. تمام مراحل ساخت استانداردها برای کاهش تبخیر آنالیت به دلیل فراریت ترکیبات بر روی یخ و توسط سرنگ Gastight انجام شد.
1. M1V1=M2V2
با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 21، پارامترهای آمار توصیفی شامل میانگین حسابی، انحراف معیار، میانه، کمینه و بیشنه مقادیر مربوط به پایش زیستی محاسبه شدند. به‌منظور تجزیه‌و‌تحلیل آماری از نرم‌افزار SPSS نسخه 21 استفاده شد. به‌منظور مقایسه غلظت ادراری در 2 گروه کارکنان از آزمون آماری تی استفاده شد. برای تمامی آزمون‌ها مقدار آلفا، 0/05 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه به‌طورکلی 60 نمونه ادرار جمع‌آوری شد. جدول شماره 1 میانگین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده را در یک شیفت کاری در 2 گروه مواجهه‌یافته و کنترل نشان می‌دهد.
همان‌طور که مشاهده میشود غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده در نمونه ادراری پایان شیفت (حداقل پس از 3 ساعت مواجهه) گروه مواجهه‌یافته در نمونه‌هایی که غلظت گازهای بیهوش‌کننده برای نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران بیشتر از LOD بود، به‌ترتیب 77/52±175/8، 3/73±4/95 و 16/06±15/03 میکروگرم بر لیتر ادرار بود. اما در نمونههای ادرار اخذ‌شده از گروه کنترل هیچ‌کدام از ترکیبات مذکور مشاهده نشد.
میانگین غلظت ادراری هر سه گاز نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران به تفکیک عنوان شغلی برای گروه مواجهه‌یافته در جدول شماره 2 ارائه شده است.
نتایج نشان داد میانگین غلظت هر سه گاز در کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری است که این اختلاف در‌مورد غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید ازلحاظ آماری معنادار است (P<0/05).
بحث و نتیجه‌گیری
پایش بیولوژیکی یک ابزار مهم در پیشگیری از بیماری به دنبال مواجهه با مواد سمی در محیط‌های عمومی و شغلی در کنار 2 روش پایش محیطی و نظارت بر سلامتی است [13]. بنابراین هدف این مطالعه تعیین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده و ارزیابی میزان مواجهه فردی کارکنان شاغل در اتاق عمل با این ترکیبات بود. باتوجهبه اینکه تاکنون هیچ مطالعه داخلی که در آن غلظت ادراری 3 گاز بیهوش‌کننده نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران اندازه‌گیری شده باشد، وجود ندارد، اطلاعاتی از میزان دقیق غلظت این ترکیبات در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل ایران در دسترس نیست. در این مطالعه، میانگین غلظت گاز نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران در ادرار به ترتیب 77/52±175/8، 3/43±4/95 و 15/03±16/06 میکروگرم بر لیتر به دست آمد. تاکنون انجمن متخصصین بهداشت صنعتی آمریکا شاخص مواجهه بیولوژیکی برای این ترکیبات تعریف نکرده است. اما برخی از محققان غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده متابولیزه‌نشده یا متابولیت‌های آن‌ها را اندازه‌گیری و بر‌اساس یافته‌ها شاخص مواجهه بیولوژیکی ارائه کرده‌اند. برای مثال در مطالعه‌ای که سال 1988 انجام شد، میانگین غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید پس از مواجهه با غلظت‌های 25، 50 و 100 پی‌پی‌ام از این ترکیب به‌ترتیب 20، 35 و 60 میکروگرم بر لیتر ادرار به دست آمد [20].
مطالعه امبریانی و همکاران با هدف تعیین ارتباط بین ادرار و مواجهه با گازهای بیهوشی (نایتروس اکساید، هالوتان، انفلوران و ایزوفلوران) موجود در هوا بر روی 1521 نفر از کارکنان اتاق عمل در 41 بیمارستان در ایتالیا انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد غلظت ادراری گازهای بیهوشی می‌تواند به‌عنوان یک شاخص مواجهه بیولوژیکی مناسب در ارزیابی میزان مواجهه کارکنان مورد استفاده قرار گیرد. در این مطالعه نمونههای ادراری جمع‌آوری‌شده در شروع و پایان شیفت کاری با استفاده از GS-MS-Headspace تجزیه شدند. شاخص مواجهه بیولوژیکی برای نایتروس اکساید و هالوتان به ازای 50 پی‌پی‌ام مواجهه محیطی 25 و 97 میکروگرم بر لیتر و برای ایزوفلوران و انفلوران به ازای 2 پی‌پی‌ام به ترتیب 5/3 و 5/6 میکروگرم بر لیتر پیشنهاد شد [17].
همچنین در دیگر مطالعه‌ای که در سال 2001، با هدف ارزیابی مواجهه با سوفلوران و نایتروس اکساید توسط پایش بیولوژیکی آنالیت‌های متابولیزه‌نشده ادراری در انتهای شیفت کاری انجام شد، سووفلوران و نایتروس‌اکساید در ادرار و هوای تنفسی 124 نفر در 11 اتاق عمل در 3 بیمارستان ایتالیا اندازه‌گیری شد. 10 فرد سالم که سابقه مواجهه نداشتند نیز به‌عنوان گروه کنترل وارد مطالعه شدند. نمونه‌ها پس از 2/5 تا 7 ساعت مواجهه به‌عنوان نمونه ادراری پایان شیفت، برای ارزیابی مواجهه جمع‌آوری شدند. نتایج نشان داد ارتباط نزدیکی بین نایتروس اکساید (0/875=r2) و سووفلوران (0/754=r2) ادراری با مقادیر موجود در هوا وجود دارد. شاخص مواجهه بیولوژیکی پیشنهاد‌شده توسط اکروسی و همکارانش برای نایتروس اکساید و بیهوش‌کننده‌های هالوژنه به‌ترتیب برابر 25 میکروگرم بر لیتر (غلظت 50 پی‌پی‌ام در هوای تنفسی) و 5 تا 6 میکروگرم بر لیتر برای تمامی هالوژنه (غلظت 2 پی‌پی‌ام در هوای تنفسی) است [16].
هر چند این اعتقاد وجود دارد که برای مواد سمی، حد آستانه‌ای وجود ندارد، اما باتوجهبه یافته‌های پژوهش، شاخص مواجهه بیولوژیکی برای گاز نایتروس‌اکساید و سووفلوران به‌ترتیب 7 و 3 بیشتر از مقدار توصیه‌شده توسط امبریانی و اکروسی بود، اما برای گاز ایزوفلوران این شاخص کمتر از مقدار پیشنهاد‌شده است (جدول شماره 1).
علاوه‌بر‌این نتایج مطالعه نشان داد غلظت گاز نایتروس اکساید در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری است که ازلحاظ آماری نیز معنادار بود، هر‌چند غلظت ادراری 2 گاز ایزوفلوران و سووفلوران کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری بود، اما این تفاوت معنادار نبود. در‌واقع غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید کارکنان اتاق عمل 7/5 برابر و برای کارکنان اتاق عمل 3/8 برابر مقادیر پیشنهاد‌شده بود (جدول شماره 2) که نشان می‌دهد کارکنان اتاق عمل به دلیل تماس مستقیم با گازهای بیهوش‌کننده در معرض مواجهه بیشتری قرار دارند و ازآنجاکه این داروها به‌صورت استنشاقی به بیماران تزریق می‌شوند در این مشاغل مهم‌ترین راه مواجهه، استنشاق گازهای نشت‌یافته به درون فضای اتاق عمل است. هر‌چند کارکنان اتاق عمل مواجهه بیشتری با ترکیبات مزبور دارند، اما ازآنجاکه مهم‌ترین راه دفع این گازها از‌طریق بازدم است، کارکنان اتاق ریکاوری نیز در مواجهه شغلی قرار دارند.
علاوه‌بر‌این نتایج نشان می‌دهد مهم‌ترین منبع آلوده‌کننده هوای اتاق عمل گاز نایتروس‌اکساید است که می‌تواند یک عامل تهدید‌کننده سلامت کارکنان شاغل در این بخش از بیمارستان‌ها باشد. علت بالا بودن دُز جذب‌شده از این دارو توسط بدن احتمالاً سیستم تهویه نامناسب موجود در اتاق عمل، نشت گازهای بیهوش‌کننده از ماسک بیهوشی در طول تجویز دارو به بیماران، نشت گاز از سیلندر نایتروس‌اکساید، عدم بازرسی منظم و دوره‌ای جهت شناسایی نشتی در اتصالات ماشین بیهوشی و لوله‌های رابط، اعمال کاری نامناسب، مانند باز کردن جریان گاز قبل از اینکه ماسک بیهوشی بر روی صورت بیمار قرار گیرد یا برعکس و متناسب نبودن اندازه ماسک با صورت بیمار است. بنابراین بهبود وضعیت سیستم تهویه، انتخاب ماسک بیهوشی باتوجهبه مشخصات بیمار و استفاده از داروهای وریدی به‌جای استنشاقی می‌تواند نرخ تولید آلودگی را کاهش دهد.
میانگین غلظت ادراری گازهای سووفلوران و به‌ویژه نایتروس اکساید در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل و ریکاوری بیشتر از شاخص تماس بیولوژیکی پیشنهاد‌شده برای آن‌ها بود که نشان می‌دهد کارکنان این بخش از بیمارستان‌ها در خلال بیهوش کردن و بعد از اتمام جراحی (بازدم بیماران) با غلظت‌های بالا از این ترکیبات مواجهه دارند. نبود سیستم‌های تهویه مناسب و مدرن در اتاق‌های عمل و انجام برخی از اعمال ناایمن از سوی کارکنان، همچون باز کردن جریان گاز قبل از قرار دادن ماسک بیهوشی بر روی صورت بیمار باعث شده غلظت این آلاینده‌ها به‌خصوص نایتروس‌اکساید در اتاق عمل بسیار بالا باشد. بنابراین جهت کاهش غلظت آلاینده‌ها و کم کردن میزان مواجهه کارکنان و همچنین پیامدهای ناشی از استنشاق این ترکیبات، می‌بایست اتاق‌های عمل به سیستم تهویه مناسب و استاندارد، مانند نصب سیستم تهویه موضعی در بالای ماشین بیهوشی مجهز شوند. علاوه‌بر‌آن ماشین بیهوشی و ونتیلاتورها جزو مهم‌ترین منابع نشت گازهای بیهوش‌کننده به درون هوای اتاق عمل هستند، از‌این‌رو تهیه برنامه‌های بازدید دوره‌ای (روزانه، هفتگی، ماهانه) توسط چک‌لیست جهت بررسی اتصالات و لوله‌ها جهت یافتن نشتی، شناسایی ابزار و تجهیزات آسیب‌دیده، مانند سیلندرهای حاوی نایتروس‌اکساید معیوب و تدوین دستورالعمل‌های نگهداری و تعمیر به‌موقع تجهیزات توصیه میشود. برگزاری کلاس‌های آموزشی به‌صورت دوره‌ای در‌مورد حدود استانداردهای مواجهه، راه‌های مواجهه با این ترکیبات، سیستم تهویه و نقش آن در کاهش آلودگی اتاق عمل، نگهداری تجهیزات و دستگاه‌ها، نحوه دفع صحیح ظروف حاوی داروهای ایزوفلوران و سوفلوران و همچنین اهمیت معاینات دوره‌ای کارکنان اتاق عمل مواجهه‌یافته با این آلاینده‌ها نیز باید مورد توجه قرار گیرند.
تشویق کارکنان و اجرای برنامه‌های انگیزشی جهت انجام صحیح فعالیت‌های کاری و رفتارهای مناسب، مانند قطع جریان گاز قبل از جدا کردن ماسک بیهوشی از صورت بیمار، بسته بودن ماشین بیهوشی زمانی که از آن استفاده نمی‌شود، جلوگیری از ریخت‌وپاش داروها در محیط کار و تمیز کردن سریع داروها به روش مناسب در صورت ریختن آن‌ها و استفاده از ماسک‌های بیهوشی متناسب با اندازه صورت بیمار به کاهش میزان مواجهه کمک خواهد کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی به شماره IR.SUMS.RE C.1396.S388 از دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز است.
حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز (کد طرح: 14653-04-01-96) و بنیاد ملی علم ایران (کد طرح: 96005391) انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناسی: مسعود نقاب؛ تحقیق و بررسی: فاطمه امیری، عالمه ابراهیمی، فریبا اسدی نوقابی، فایقه زارعی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: فاطمه امیری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارند.
کارکنان شاغل در اتاق‌های عمل در مقایسه با کارکنان سایر بخش‌های بیمارستانی، به این دلیل که اتاق‌های عمل یک محیط بسته، ایزوله و محدود هستند در معرض مواجهه با خطرات متعددی (عوامل مخاطره‌زای ارگونومیکی (پوسچرهای نامناسب، نوبت کاری، فشار کاری بالا)، مواجهه با مواد شیمیایی (به‌ویژه گازهای بیهوش‌کننده) هستند که سلامتی آنان را مورد تهدید قرار می‌دهد [1]. گازهای بیهوش‌کننده در کنار اهمیتی که در حوزه پزشکی دارند، به‌عنوان مهم‌ترین منبع آلوده‌کننده هوای اتاق‌های عمل و ریکاوری محسوب می‌شوند [1-3]. مطابق با آمار ارائه‌شده توسط اداره ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا بیش از 250000 نفر از کارکنان خدمات بهداشتی و درمانی در معرض مواجهه با گازهای بیهوش‌کننده زائدی هستند که در حین انجام اقدامات پزشکی و درمانی به درون هوا منتشر می‌شوند [4]. منظور از گازهای بیهوش‌کننده زائد مقادیر ناچیز از بیهوش‌کننده‌های استنشاقی است که در زمان بیهوش کردن بیماران از‌طریق ماسک بیهوشی، لوله آندوتراکئال، دستگاه بیهوشی و تمامی اتصالات مربوط به آن، ونتیلاتور، پمپ‌ها، هوای بازدم بیماران و سایر موارد بسته به نوع سیستم بیهوشی به درون هوای اتاق عمل و اتاق ریکاوری نشت می‌یابند [4] مواجهه شغلی با ترکیبات مذکور بسته به نوع گاز بیهوش‌کننده و ویژگی‌های آن، مسیر تماس و مدت‌زمان مواجهه می‌تواند طیف وسیعی از اثرات حاد و مزمن، مانند سردرد و تغییرات عصبی‌رفتاری سمیت کلیوی، کبدی، تولید مثلی، خونی و سیستم ایمنی به دنبال داشته باشد [5, 6]. حد آستانه مجاز ارائه‌شده توسط انجمن متخصصین بهداشت صنعتی آمریکا برای نایتروس اکساید و ایزوفلوران به‌ترتیب 50 و 75 پی‌پی‌ام است. مؤسسه ملی ایمنی و بهداشت شغلی نیز غلظت 25 پی‌پی‌ام برای گاز نایتروس اکساید و 2 پی‌پی‌ام را برای ایزوفلوران و سووفلروان به عنوان حد تماس پیشنهادی قابل‌قبول معرفی و توصیه می‌‌کند در صورت استفاده توأم ایزوفلوران و سووفلوران با گاز نایتروس اکساید، نیم پی‌پی‌ام می‌بایست به‌عنوان حد مواجهه مجاز در نظر گرفته شود [7, 8].
در ایران گاز نایتروس اکساید به همراه 2 مایع تبخیر‌شونده ایزوفلوران و سووفلوران از مهم‌ترین ترکیبات بیهوش‌کننده مورد استفاده جهت القا و نگهداری بیهوشی در اتاق‌های عمل هستند [9].
نتایج مطالعات مختلف در خصوص میزان آلودگی اتاق عمل نشان داده‌اند میانگین غلظت این ترکیبات از مقادیر پیشنهاد‌شده توسط سازمان‌های معتبر بالاتر است [9, 10, 11].
به‌منظور تصمیم‌گیری در‌مورد اقدامات کنترلی و حفاظت کارکنان در برابر عوارض سوء ناشی از این ترکیبات، نیاز است ارزیابی ریسک این مواد به‌طور اختصاصی انجام گیرد. پایش محیطی (اندازه‌گیری دقیق غلظت هوابرد آلاینده)، یک فرایند ضروری در ارزیابی ریسک است [12]. در کنار پایش محیطی (اتمسفری)، پایش زیستی که به معنی اندازه‌گیری غلظت ماده شیمیایی یا متابولیت‌های آن در مایعات بیولوژیک (خون، ادرار، هوای بازدم، عرق) است یک رویکرد مناسب جهت بیهنه‌سازی تعیین مواجهه افراد با مواد سمی موجود در محیط‌های شغلی است و مطابق با توصیه‌های سازمان بهداشت شغلی آمریکا به مراتب مهم‌تر و با‌اهمیت‌تر از تعیین غلظت هوابرد آلاینده‌هاست. چرا‌که در پایش زیستی برخلاف پایش محیطی که صرفاً با تعیین میانگین غلظت آلاینده‌ها در هوای آزاد اجازه اندازه‌گیری دُز خارجی را می‌دهد و نمی‌تواند بیانگر میزان مواجهه واقعی افراد باشد [13]. امکان ارزیابی مواجهه کارگران با مواد شیمیایی موجود در محیط کار را در زمان‌های مشخص، از‌طریق اندازه‌گیری نشانگرهای مناسب در نمونههای بیولوژیک با شناخت به‌موقع اثرات برگشت‌پذیر، نقش مهمی در کاهش ریسک‌های مؤثر بر سلامت کارگران دارد [14].
در بین نمونههای بیولوژیک، جهت ارزیابی مواجهه فردی با آلاینده‌های سمی به‌ویژه گازهای بیهوش‌کننده، اندازه‌گیری غلظت ترکیبات در نمونه خون، هوای بازدم و ادرار پیشنهاد میشود. اما نمونه ادرار به‌خاطر جمع‌آوری ساده و غیرتهاجمی بودن و اینکه تقریباً تمامی مواد سمی و متابولیت‌های حاصل از آن‌ها از‌طریق ادرار دفع می‌شوند، مقبولیت بیشتری دارد [2].
نایتروس اکساید پس از جذب ریوی و ورود به بدن دستخوش تغییرات نشده و تقریباً تمامی مقادیر جذب‌شده (99/9 درصد) از‌طریق هوای بازدم و ادرار از بدن دفع میشود. بنابراین اندازه‌گیری غلظت نایتروس ادارای مناسب‌ترین شاخص جهت ارزیابی میزان مواجهه است [2]. ایزوفلوران نیز یک ترکیب تقریباً پایدار است، به‌طوری‌که بیش از 99 درصد آن بدون تغییر از‌طریق بازدم از بدن خارج میشود و کمتر از 0/2 درصد از ایزوفلوران جذب‌شده در کبد از مسیر اکسیداتیو توسط سیتوکروم P450 خصوصا ایزوآنزیم CYP2E1 و به مقدار کمتر در کلیه‌ها و ریه متابولیزه میشود. فلوراید و تری‌فلوراستیک اسید به‌عنوان محصولات نهایی متابولیسم ایزوفلوران شناخته می‌شوند. [15]. تقریباً 3 درصد از سوفلوران جذب‌شده در کبد توسط CYP2E1 متابولیزه و به فلوراید غیر‌آلی و به مقدار بیشتر به هگزافلورایزواپروپانول متابولیزه میشود [16]. هگزافلورایزواپروپانول به‌وسیله گلوکورنید اسید کنژوگه شده و سریعاً توسط کلیه دفع میشود. هر‌چند ایزوفلوران و سووفلوران برخلاف نایتروس به مقدار بسیار کم توسط کبد متابولیزه می‌شوند، اما نتایج حاصل از مطالعات علمی نشان داده‌اند که اندازه‌گیری غلظت ایزوفلوران و سووفلوران ادراری مهم‌ترین شاخص مواجهه بیولوژیکی برای ارزیابی مواجهه با این ترکیبات است [2، 16-18].
باتوجهبه مطالب فوق و علی‌رغم استفاده فراوان از گازهای بیهوش‌کننده استنشاقی (نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران) در اتاق‌های عمل به‌منظور انجام بیهوشی عمومی و مواجهه تعداد زیادی از کارکنان اتاق عمل، از‌جمله متخصصین بیهوشی، جراحان، تکنیسین‌های هوشبری و اتاق عمل، پرستار اتاق عمل برای ساعات طولانی در طول روز با این ترکیبات، تاآنجایی‌که نگارندگان این طرح مطلع هستند، مطالعات محدودی در سطح بین‌الملل در خصوص پایش زیستی ترکیبات بیهوش‌کننده استنشاقی و متابولیت‌های آن‌ها صورت گرفته است و هیچ‌گونه مطالعه منطقه‌ای یا ملی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران، سووفلوران و ارزیابی اثرات سمی مواجهه شغلی طولانی‌مدت با گازهای بیهوش‌کننده زائد پراکنده‌شده در اتاق عمل بیمارستان طراحی و اجرا شد.
مواد و روش‌ها
مطالعه حاضر که یک پژوهش توصیفی‌تحلیلی از نوع مقطعی بود با هدف ارزیابی میزان مواجهه فردی کارکنان اتاق عمل با گازهای بیهوش‌کننده نایتروس اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران در یک بیمارستان بزرگ واقع در شهر شیراز انجام شد. جمعاً 60 نفر در 2 گروه 30 نفری به‌عنوان گروه مواجهه‌یافته و گروه کنترل در مطالعه شرکت کردند. افراد گروه مواجهه‌یافته شامل کارکنان شاغل در اتاق عمل (متخصص بیهوشی، جراحان، تکنیسین‌های هوشبری و اتاق عمل) بودند که حداقل 3 سال سابقه مواجهه با گازهای بیهوش‌کننده داشتند و در‌عین‌حال در 3 ماه گذشته به‌صورت متوالی و بدون مرخصی (البته به‌جز تعطیلات آخر هفته) در اتاق عمل حضور داشتند. افراد گروه کنترل از میان پرستاران بخش‌های بستری و کارکنان اداری که فاقد سابقه مواجهه شغلی و غیرشغلی با هرگونه ترکیب شیمیایی بودند، انتخاب شدند. افراد هر دو گروه در یک محدوده سنی (25 تا 40 سال) و غیر‌سیگاری بودند. قبل از جمع‌آوری نمونه هدف از مطالعه به همه شرکت‌کنندگان توضیح داده شد و تمامی افراد فرم رضایت آگاهانه را امضا کردند. پروتکل مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز تأیید شد. اطلاعات جمعیت‌شناختی، سابقه کار و همچنین تاریخچه شغلی دقیق، از‌جمله عنوان شغلی، ساعات اضافه‌کاری، ساعات کاری روزانه و نوع بیهوش‌کننده استنشاقی مورد‌استفاده از‌طریق پرسش‌نامه جمع‌آوری شد. روش مورد‌استفاده برای اندازه‌گیری میزان مواجهه شغلی کارکنان اتاق عمل برگرفته از روش ارائه‌شده توسط اکروسی و همکاران بود [2] که مراحل آن در ادامه شرح داده میشود.
ابتدا نمونههای ادرار در شیفت کاری صبح پس از حداقل 3 ساعت مواجهه کارکنان اتاق عمل با گازهای بیهوش‌کننده در ظروف مخصوص با در پیچی جمع‌آوری می‌شدند. بلافاصه 10 میلی‌لیتر از نمونه جمع‌آوری‌شده با کمک سرنگ لوئرلاک یک‌بارمصرف به دورن ویال‌های شیشه‌ای headspace، 20 میلی‌لیتری که در آن‌ها توسط سپتوم PTFE از قبل گیپ شده بود، انتقال می‌یافتند. جهت به حداقل رساندن تبخیر آنالیت‌ها از ادرار، طی 5 دقیقه نمونه می‌بایست به دورن ویال‌ها منتقل می‌شد [2]. سپس ویال‌های کد‌گذاری‌شده درون جعبه انتقال نمونه در مجاورت یخ خشک قرار می‌گرفتند و برای آنالیز به آزمایشگاه منتقل شدند. نمونههای جمع‌آوری‌شده با دستگاه گاز کروماتوگرافی‌ـ‌طیف سنجی جرمی مجهز به سیستم استخراخ فوقانی خودکار آنالیز شدند. جهت تزریق نمونه‌ها به دستگاه GC-MS، از دستگاه تزریق خودکار فضای فوقانی، مدل 7697A ساخت شرکت Agilent استفاده شد. دمای تنظیم‌شده برای لوپ، کوره و ترانسفر لاین سیستم تزریق خودکار فضای فوقانی به‌ترتیب 60، 42 و 70 درجه سانتی‌گراد و زمان تعادل بین فاز مایع و گاز آنالیت‌ها موجود در ویال 6 دقیقه در نظرگرفته شد. بعد از اجرای برنامه GC-MS-Headspace و سپری شدن زمان تعادل سیستم تزریق خودکار فضای فوقانی، 1 میلی‌لیتر از بخارات تشکیل‌شده در فضای فوقانی ویال برداشته و به دستگاه GC-MS مدل 5977B ساخت شرکت Agilent تزریق می‌شد.
از گاز هلیوم با دبی 1/2 میلی‌لیتر بر دقیقه به‌عنوان گاز حامل و ستون موئینه Hp-5ms (طول 30 متر و قطر خارجی 250 میکرومتر و قطر داخلی 0/25 میکرومتر) ساخت شرکت Agilent استفاده شد. گرادیان دمایی کوره از 40 شروع و به140 درجه سانتی‌گراد ختم شد. بدین صورت 4 دقیقه در دمای اولیه (40 درجه سانتی‌گراد) سپس با نرخ 40 درجه سانتی‌گراد بر دقیقه به دمای نهایی ختم می‌شد. نسبت تقسیم نیز 1:2 در نظر گرفته شد. دمای محل تزریق نمونه روی 250 درجه سانتی‌گراد و برای حذف پیک حلال، زمان تأخیر حلال بر روی 0/5 دقیقه تنظیم شد. غلظت ادراری برحسب میکروگرم بر لیتر ادرار بیان شدند.
محلول استاندارد مادر گاز نایتروس‌اکساید (1500 پی‌پی‌ام) باتوجهبه انحلال‌پذیری 1/5 گرم بر لیتر در دمای 15 درجه سانتی‌گراد، به‌وسیله Bubble کردن گاز نایتروس‌اکساید درون آب د‌یونیزه، به مدت 20 دقیقه آماده شد [19].
استاندارد مادر ایزوفلوران (1000 میکروگرم بر لیتر) با استفاده از به حجم رساندن 16 میکرولیتر ایزوفلوران USP Grade در بالن ژوژه 25 میلی‌لیتری توسط آب د‌یونیزه آماده شد.
محلول استاندارد مادر سووفلوران (50 میکروگرم بر لیتر سووفلوران) با استفاده از به حجم رساندن 8 میکرولیتر سووفلوران USP Grade در بالن ژوژه 25 میلی‌لیتری توسط آب د‌یونیزه آماده شد.
سپس با استفاده از فرمول شماره 1 استانداردهای کاربردی با رنج غلظتی 1320-66، 40-0/01 و 6-0/01 میکروگرم بر لیتر به‌ترتیب برای گاز نایتروس اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران از محلول مادر تهیه شد. تمام مراحل ساخت استانداردها برای کاهش تبخیر آنالیت به دلیل فراریت ترکیبات بر روی یخ و توسط سرنگ Gastight انجام شد.
1. M1V1=M2V2
با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 21، پارامترهای آمار توصیفی شامل میانگین حسابی، انحراف معیار، میانه، کمینه و بیشنه مقادیر مربوط به پایش زیستی محاسبه شدند. به‌منظور تجزیه‌و‌تحلیل آماری از نرم‌افزار SPSS نسخه 21 استفاده شد. به‌منظور مقایسه غلظت ادراری در 2 گروه کارکنان از آزمون آماری تی استفاده شد. برای تمامی آزمون‌ها مقدار آلفا، 0/05 در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه به‌طورکلی 60 نمونه ادرار جمع‌آوری شد. جدول شماره 1 میانگین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده را در یک شیفت کاری در 2 گروه مواجهه‌یافته و کنترل نشان می‌دهد.
همان‌طور که مشاهده میشود غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده در نمونه ادراری پایان شیفت (حداقل پس از 3 ساعت مواجهه) گروه مواجهه‌یافته در نمونه‌هایی که غلظت گازهای بیهوش‌کننده برای نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران بیشتر از LOD بود، به‌ترتیب 77/52±175/8، 3/73±4/95 و 16/06±15/03 میکروگرم بر لیتر ادرار بود. اما در نمونههای ادرار اخذ‌شده از گروه کنترل هیچ‌کدام از ترکیبات مذکور مشاهده نشد.
میانگین غلظت ادراری هر سه گاز نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران به تفکیک عنوان شغلی برای گروه مواجهه‌یافته در جدول شماره 2 ارائه شده است.
نتایج نشان داد میانگین غلظت هر سه گاز در کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری است که این اختلاف در‌مورد غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید ازلحاظ آماری معنادار است (P<0/05).
بحث و نتیجه‌گیری
پایش بیولوژیکی یک ابزار مهم در پیشگیری از بیماری به دنبال مواجهه با مواد سمی در محیط‌های عمومی و شغلی در کنار 2 روش پایش محیطی و نظارت بر سلامتی است [13]. بنابراین هدف این مطالعه تعیین غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده و ارزیابی میزان مواجهه فردی کارکنان شاغل در اتاق عمل با این ترکیبات بود. باتوجهبه اینکه تاکنون هیچ مطالعه داخلی که در آن غلظت ادراری 3 گاز بیهوش‌کننده نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران اندازه‌گیری شده باشد، وجود ندارد، اطلاعاتی از میزان دقیق غلظت این ترکیبات در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل ایران در دسترس نیست. در این مطالعه، میانگین غلظت گاز نایتروس‌اکساید، ایزوفلوران و سووفلوران در ادرار به ترتیب 77/52±175/8، 3/43±4/95 و 15/03±16/06 میکروگرم بر لیتر به دست آمد. تاکنون انجمن متخصصین بهداشت صنعتی آمریکا شاخص مواجهه بیولوژیکی برای این ترکیبات تعریف نکرده است. اما برخی از محققان غلظت ادراری گازهای بیهوش‌کننده متابولیزه‌نشده یا متابولیت‌های آن‌ها را اندازه‌گیری و بر‌اساس یافته‌ها شاخص مواجهه بیولوژیکی ارائه کرده‌اند. برای مثال در مطالعه‌ای که سال 1988 انجام شد، میانگین غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید پس از مواجهه با غلظت‌های 25، 50 و 100 پی‌پی‌ام از این ترکیب به‌ترتیب 20، 35 و 60 میکروگرم بر لیتر ادرار به دست آمد [20].
مطالعه امبریانی و همکاران با هدف تعیین ارتباط بین ادرار و مواجهه با گازهای بیهوشی (نایتروس اکساید، هالوتان، انفلوران و ایزوفلوران) موجود در هوا بر روی 1521 نفر از کارکنان اتاق عمل در 41 بیمارستان در ایتالیا انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد غلظت ادراری گازهای بیهوشی می‌تواند به‌عنوان یک شاخص مواجهه بیولوژیکی مناسب در ارزیابی میزان مواجهه کارکنان مورد استفاده قرار گیرد. در این مطالعه نمونههای ادراری جمع‌آوری‌شده در شروع و پایان شیفت کاری با استفاده از GS-MS-Headspace تجزیه شدند. شاخص مواجهه بیولوژیکی برای نایتروس اکساید و هالوتان به ازای 50 پی‌پی‌ام مواجهه محیطی 25 و 97 میکروگرم بر لیتر و برای ایزوفلوران و انفلوران به ازای 2 پی‌پی‌ام به ترتیب 5/3 و 5/6 میکروگرم بر لیتر پیشنهاد شد [17].
همچنین در دیگر مطالعه‌ای که در سال 2001، با هدف ارزیابی مواجهه با سوفلوران و نایتروس اکساید توسط پایش بیولوژیکی آنالیت‌های متابولیزه‌نشده ادراری در انتهای شیفت کاری انجام شد، سووفلوران و نایتروس‌اکساید در ادرار و هوای تنفسی 124 نفر در 11 اتاق عمل در 3 بیمارستان ایتالیا اندازه‌گیری شد. 10 فرد سالم که سابقه مواجهه نداشتند نیز به‌عنوان گروه کنترل وارد مطالعه شدند. نمونه‌ها پس از 2/5 تا 7 ساعت مواجهه به‌عنوان نمونه ادراری پایان شیفت، برای ارزیابی مواجهه جمع‌آوری شدند. نتایج نشان داد ارتباط نزدیکی بین نایتروس اکساید (0/875=r2) و سووفلوران (0/754=r2) ادراری با مقادیر موجود در هوا وجود دارد. شاخص مواجهه بیولوژیکی پیشنهاد‌شده توسط اکروسی و همکارانش برای نایتروس اکساید و بیهوش‌کننده‌های هالوژنه به‌ترتیب برابر 25 میکروگرم بر لیتر (غلظت 50 پی‌پی‌ام در هوای تنفسی) و 5 تا 6 میکروگرم بر لیتر برای تمامی هالوژنه (غلظت 2 پی‌پی‌ام در هوای تنفسی) است [16].
هر چند این اعتقاد وجود دارد که برای مواد سمی، حد آستانه‌ای وجود ندارد، اما باتوجهبه یافته‌های پژوهش، شاخص مواجهه بیولوژیکی برای گاز نایتروس‌اکساید و سووفلوران به‌ترتیب 7 و 3 بیشتر از مقدار توصیه‌شده توسط امبریانی و اکروسی بود، اما برای گاز ایزوفلوران این شاخص کمتر از مقدار پیشنهاد‌شده است (جدول شماره 1).
علاوه‌بر‌این نتایج مطالعه نشان داد غلظت گاز نایتروس اکساید در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری است که ازلحاظ آماری نیز معنادار بود، هر‌چند غلظت ادراری 2 گاز ایزوفلوران و سووفلوران کارکنان اتاق عمل بیشتر از کارکنان ریکاوری بود، اما این تفاوت معنادار نبود. در‌واقع غلظت ادراری گاز نایتروس‌اکساید کارکنان اتاق عمل 7/5 برابر و برای کارکنان اتاق عمل 3/8 برابر مقادیر پیشنهاد‌شده بود (جدول شماره 2) که نشان می‌دهد کارکنان اتاق عمل به دلیل تماس مستقیم با گازهای بیهوش‌کننده در معرض مواجهه بیشتری قرار دارند و ازآنجاکه این داروها به‌صورت استنشاقی به بیماران تزریق می‌شوند در این مشاغل مهم‌ترین راه مواجهه، استنشاق گازهای نشت‌یافته به درون فضای اتاق عمل است. هر‌چند کارکنان اتاق عمل مواجهه بیشتری با ترکیبات مزبور دارند، اما ازآنجاکه مهم‌ترین راه دفع این گازها از‌طریق بازدم است، کارکنان اتاق ریکاوری نیز در مواجهه شغلی قرار دارند.
علاوه‌بر‌این نتایج نشان می‌دهد مهم‌ترین منبع آلوده‌کننده هوای اتاق عمل گاز نایتروس‌اکساید است که می‌تواند یک عامل تهدید‌کننده سلامت کارکنان شاغل در این بخش از بیمارستان‌ها باشد. علت بالا بودن دُز جذب‌شده از این دارو توسط بدن احتمالاً سیستم تهویه نامناسب موجود در اتاق عمل، نشت گازهای بیهوش‌کننده از ماسک بیهوشی در طول تجویز دارو به بیماران، نشت گاز از سیلندر نایتروس‌اکساید، عدم بازرسی منظم و دوره‌ای جهت شناسایی نشتی در اتصالات ماشین بیهوشی و لوله‌های رابط، اعمال کاری نامناسب، مانند باز کردن جریان گاز قبل از اینکه ماسک بیهوشی بر روی صورت بیمار قرار گیرد یا برعکس و متناسب نبودن اندازه ماسک با صورت بیمار است. بنابراین بهبود وضعیت سیستم تهویه، انتخاب ماسک بیهوشی باتوجهبه مشخصات بیمار و استفاده از داروهای وریدی به‌جای استنشاقی می‌تواند نرخ تولید آلودگی را کاهش دهد.
میانگین غلظت ادراری گازهای سووفلوران و به‌ویژه نایتروس اکساید در نمونه ادرار کارکنان اتاق عمل و ریکاوری بیشتر از شاخص تماس بیولوژیکی پیشنهاد‌شده برای آن‌ها بود که نشان می‌دهد کارکنان این بخش از بیمارستان‌ها در خلال بیهوش کردن و بعد از اتمام جراحی (بازدم بیماران) با غلظت‌های بالا از این ترکیبات مواجهه دارند. نبود سیستم‌های تهویه مناسب و مدرن در اتاق‌های عمل و انجام برخی از اعمال ناایمن از سوی کارکنان، همچون باز کردن جریان گاز قبل از قرار دادن ماسک بیهوشی بر روی صورت بیمار باعث شده غلظت این آلاینده‌ها به‌خصوص نایتروس‌اکساید در اتاق عمل بسیار بالا باشد. بنابراین جهت کاهش غلظت آلاینده‌ها و کم کردن میزان مواجهه کارکنان و همچنین پیامدهای ناشی از استنشاق این ترکیبات، می‌بایست اتاق‌های عمل به سیستم تهویه مناسب و استاندارد، مانند نصب سیستم تهویه موضعی در بالای ماشین بیهوشی مجهز شوند. علاوه‌بر‌آن ماشین بیهوشی و ونتیلاتورها جزو مهم‌ترین منابع نشت گازهای بیهوش‌کننده به درون هوای اتاق عمل هستند، از‌این‌رو تهیه برنامه‌های بازدید دوره‌ای (روزانه، هفتگی، ماهانه) توسط چک‌لیست جهت بررسی اتصالات و لوله‌ها جهت یافتن نشتی، شناسایی ابزار و تجهیزات آسیب‌دیده، مانند سیلندرهای حاوی نایتروس‌اکساید معیوب و تدوین دستورالعمل‌های نگهداری و تعمیر به‌موقع تجهیزات توصیه میشود. برگزاری کلاس‌های آموزشی به‌صورت دوره‌ای در‌مورد حدود استانداردهای مواجهه، راه‌های مواجهه با این ترکیبات، سیستم تهویه و نقش آن در کاهش آلودگی اتاق عمل، نگهداری تجهیزات و دستگاه‌ها، نحوه دفع صحیح ظروف حاوی داروهای ایزوفلوران و سوفلوران و همچنین اهمیت معاینات دوره‌ای کارکنان اتاق عمل مواجهه‌یافته با این آلاینده‌ها نیز باید مورد توجه قرار گیرند.
تشویق کارکنان و اجرای برنامه‌های انگیزشی جهت انجام صحیح فعالیت‌های کاری و رفتارهای مناسب، مانند قطع جریان گاز قبل از جدا کردن ماسک بیهوشی از صورت بیمار، بسته بودن ماشین بیهوشی زمانی که از آن استفاده نمی‌شود، جلوگیری از ریخت‌وپاش داروها در محیط کار و تمیز کردن سریع داروها به روش مناسب در صورت ریختن آن‌ها و استفاده از ماسک‌های بیهوشی متناسب با اندازه صورت بیمار به کاهش میزان مواجهه کمک خواهد کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی به شماره IR.SUMS.RE C.1396.S388 از دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز است.
حامی مالی
این مقاله با حمایت مالی معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی‌درمانی شیراز (کد طرح: 14653-04-01-96) و بنیاد ملی علم ایران (کد طرح: 96005391) انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناسی: مسعود نقاب؛ تحقیق و بررسی: فاطمه امیری، عالمه ابراهیمی، فریبا اسدی نوقابی، فایقه زارعی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی: فاطمه امیری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارند.
References
1.Mousavi B, Mozhde S, Yazdannik A. [Investigating occupational hazards of the operating room and the causes of its occurrence in the operating room nurses of Al-Zahra Medical Center (Persian)]. J Sabzevar Univ Med Sci. 2020; 27(2):287-93. [Link]
2.Accorsi A, Barbieri A, Raffi G, Violante F. Biomonitoring of exposure to nitrous oxide, sevoflurane, isoflurane and halothane by automated GC/MS headspace urinalysis. Int Arch Occup Environ Health. 2001;74:541-8. [DOI:10.1007/s004200100263]
3.Zadi Akhule O, Nasiri formi E, Lotfi M, Memarbashi E, Jafari K. [The relationship between occupational hazards and intention to leave the profession among perioperative and anesthesia nurses (Persian)]. Nurs Midwifery J. 2020;18(7):532-42. [DOI:10.29252/unmf.18.7.532]
4.Boiano JM, Steege AL. Precautionary practices for administering anesthetic gases: A survey of physician anesthesiologists, nurse anesthetists and anesthesiologist assistants. J Occup Environ Hyg. 2016; 13(10):782-93. [DOI:10.1080/15459624.2016.1177650]
5.Kiani F, Jorfi S, Soltani F, Ghanbari S, Rezaee R, Mohammadi MJ. Exposure to anesthetic gases in the operating rooms and assessment of non-carcinogenic risk among health care workers. Toxicol Rep. 2023. 11:1-8. [DOI:10.1016/j.toxrep.2023.06.007]
6.Dehghani F, Kamalinia M, Omidi F, Fallahzadeh RA. Probabilistic health risk assessment of occupational exposure to isoflurane and sevoflurane in the operating room. Ecotoxicol Environ Saf. 2021; 207:111270. [DOI:10.1016/j.ecoenv.2020.111270]
7.ACGIH. Threshold limit values (TLVs) and biological exposure indices (BEIs). Paper presented at: American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). 2019; OH, United States. [Link]
8.Molina Aragonés J, Ayora AA, Ribalta AB, Aparici AG, Lavela JM, Vidiella JS, et al. Occupational exposure to volatile anaesthetics: A systematic review. Occup Med. 2016; 66(3):202-7. [DOI:10.1093/occmed/kqv193]
9.Amiri F, Neghab M, Shouroki FK, Yousefinejad S, Hassanzadeh J. Early, subclinical hematological changes associated with occupational exposure to high levels of nitrous oxide. Toxics. 2018; 6(4):70. [DOI:10.3390/toxics6040070]
10.Mohammadyan M, Yazdani Charati J, Babanejad E, Soleimani A. [Investigation of personnel’s occupational exposure to isoflurane vapor in hospital operating rooms in Sari, Iran (Persian)]. J Health Res Commun. 2018; 4(3):56-67. [Link]
11.Kiani F, Jorfi S, Soltani F, Ghanbari S, Rezaee R, Mohammadi MJ. Assessment the operating room based on environmental factors and monitoring anesthetic gases in southwest of Iran. Clin Epidemiol Glob Health. 2023; 24:101425. [DOI:10.1016/j.cegh.2023.101425]
12.Moshiran V, Karimi A, Golbabaei F, Yarandi MS, Sajediyan AA, Koozekonan AG. [Occupational exposure to styrene vapor and determining risks of health consequences in petrochemical industry workers (Persian)]. J Health saf Work. 2021; 10(4):316-28. [Link]
13.Aghaei M, Yunesian M. Exposure assessment to environmental pollutants in human health risk assessment studies; Overview on new approaches. J Health. 2019; 10(2):138-55. [Link]
14.Rastkari N, Izadpanah F, Yunesian M. [Exposure to benzene in gas station workers: environmental and biological monitoring (Persian)]. Iran J Health Environ. 2015; 8(2):163-70. [Link]
15.Checkai MJ. Risk assessment for occupational exposure to isoflurane in pharmaceutical research and veterinary facilities in San Diego, California [PhD dissertation]. San Diego: State University; 2014. [Link]
16.Accorsi A, Valenti S, Barbieri A, Raffi GB, Violante FS. Proposal for single and mixture biological exposure limits for sevoflurane and nitrous oxide at low occupational exposure levels. Int Arch Occup Environ Health. 2003; 76(2):129-36. [DOI:10.1007/s00420-002-0379-4]
17.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Anesthetic in urine as biological index of exposure in operating-room personnel. J Toxicol Environ Health. 1995; 46(2):249-60. [DOI:10.1080/15287399509532032]
18.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Evaluation of exposure to isoflurane (Forane): environmental and biological measurements in operating room personnel. J Toxicol Environ Health. 1988; 25(4):393-402. [DOI:10.1080/15287398809531219]
19.Maruyama K, Takatsu A, Obata T. The quantitative analysis of inhalational anaesthetics in forensic samples by gas chromatography/mass spectrometry/selected ion monitoring. Biomed Chromatogr. 1995; 9(4):179-82. [DOI:10.1002/bmc.1130090406]
20.Imbriani M, Ghittori S, Pezzagno G, Capodaglio E. Nitrous oxide (N2O) in urine as biological index of exposure in operating room personnel. Appl Ind Hyg. 1988; 3(8):223-6. [DOI:10.1080/08828032.1988.10390299]
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
آموزش بهداشت
دریافت: 1402/10/11 | پذیرش: 1402/11/2 | انتشار: 1402/1/13
دریافت: 1402/10/11 | پذیرش: 1402/11/2 | انتشار: 1402/1/13
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
